骨肿瘤包括原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤及瘤样病变等。骨肿瘤来源于骨基本组织和骨附属组织。骨基本组织指软骨、骨、骨膜、髓腔纤维组织等；骨附属组织指骨内的神经、血管、骨髓等。骨肿瘤虽有良性或恶性性质之分，但并非截然分开，有些肿瘤表现为良性与恶性之间的中间型性质，故有“相对恶性”与“低度恶性”之称谓。一般为单发，也有多发者，如骨软骨瘤、软骨瘤、骨髓瘤等。 唐代孙思邈著《千金要方》将肿瘤分为7种类型：“瘿瘤及骨瘤、脂瘤、石瘤、脓瘤、血瘤或息肉。”说明中医学对骨肿瘤早已有所认识，骨肿瘤的命名常与来源部位、构成肿瘤的主要细胞联系起来。骨肿瘤虽不是常见骨疾病，但恶性骨肿瘤对人体生命危害极大，值得重视。 【病因病机】 1.正虚邪侵 体质强弱与本病的发生、发展、预后有着密切关系。正虚体弱，腠理不密，脏腑脆弱，脏腑功能失常，气虚血亏，气血不和，气血壅塞，结聚成瘤。 2.气滞血瘀 气血瘀滞，经络阻隔，蕴结日久，骨与气并，日以增大，凝结成块。 3.肾虚精亏 明代薛己《外科枢要·卷三》曰：“若伤肾气，不以荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。”先天禀赋不足，髓不养骨，或秉承遗传，易生骨肿瘤；女子七七，任脉虚，男子八八，天癸竭，肾虚精亏，营卫失调，气血不和，肾气精血俱衰，不以荣骨，骨瘤乃发。 人体本身的内因是骨肿瘤发生的一个重要原因，如某些胚性细胞错置，未能正常发育，长期保持静止状态，一旦受到某些因素刺激，便迅速生长，形成骨肿瘤。有些骨肿瘤的发生与损伤有关，有些与感染有关，人体长期接受大量放射性物质亦可滋生本病。 【分类】 骨肿瘤分类方法有多种。 1.根据肿瘤的病灶来源分类 分为原发性与继发性。 (1)原发性骨肿瘤 来源于骨、软骨、造血组织或骨髓、纤维组织、脉管、脂肪、神经、脊索、上皮等，或来源未定。原发性骨肿瘤的分类，主要是根据肿瘤组织的形态结构进行的，特别是根据肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞间物质类型进行的。 (2)继发性骨肿瘤 即转移瘤，其原发瘤多为癌，几乎所有癌皆可转移至骨，仅少数为肉瘤、神经母细胞瘤。 2.根据组织来源与分化程度和肿瘤的性质分类 见国内骨肿瘤分类表（表10-2）。 表10-2 国内骨肿瘤分类表
【诊查要点】 骨肿瘤的诊断需详细询问病史，了解局部和全身症状，进行体格检查，掌握有关体征，同时通过X线检查、实验室检查、病理组织检查，全面分析病情资料，作出诊断。 骨肿瘤无论良性或恶性，早期全身症状一般不明显。良性骨肿瘤主要表现为局部症状，舌、脉多无明显变化。恶性骨肿瘤后期出现全身衰弱，食欲不振，形体消瘦，精神萎靡，神疲乏力，面色苍白，甚至出现形如枯槁，脉沉细而虚，气血两虚者舌淡苔薄，阴虚火旺者舌红无苔，气滞血瘀者舌紫苔黄。 多数骨肿瘤有各自的好发部位。如骨肉瘤好发于长骨干骺端，而且多见于股骨下端及胫骨上端；尤因肉瘤好发于长骨干骺部、骨干部及骨盆；骨巨细胞瘤好发于四肢长骨的骨端，而且发生于股骨的远端多于近端，发生于胫骨的近端多于远端；骨转移性肿瘤发生在骨盆最多。发病部位也是诊断肿瘤的一个重要方面。 发病年龄对骨肿瘤诊断也有参考价值。如尤因肉瘤发病年龄在20岁以内者达90%以上；骨肉瘤发病年龄在10～20岁之间占47.5%，20～30岁之间占28.7%，说明该病以青少年多见。 病程对诊断骨肿瘤为良性或恶性有重要参考价值。一般良性骨肿瘤发病病程长，进展速度慢；恶性骨肿瘤发病病程短，进展速度快。 大多数良性肿瘤患者疼痛表现不明显，但恶性骨肿瘤患者疼痛则是表现最早的症状，开始较轻，尚有间歇，随着病情的发展，呈进行性加剧，且难以忍受，大多数恶性肿瘤夜间疼痛加剧，有时可沿周围神经走向出现放射性疼痛。 检查时应注意肿物的部位、大小、硬度、活动度，边界是否清楚，有无搏动感。良性骨肿瘤肿块一般呈膨胀性，硬度如骨样，边界清楚，无活动度；恶性肿瘤的骨外形一般不膨胀，周围软组织可见肿胀，肿块硬度不如良性骨肿瘤，边界不清楚，有些血管丰富的恶性骨肿瘤晚期当骨质有破坏时可扪及搏动，有时还能听到血管杂音，肿块推之不活动。 骨肿瘤早期一般无明显的功能障碍。良性骨肿瘤晚期，有些出现病理骨折或发生恶性变后，可有功能障碍，接近关节的骨肿瘤随着肿瘤发展可出现功能障碍；恶性骨肿瘤发展迅速，会出现不同程度的功能障碍。 实验室检查：良性骨肿瘤患者的血、尿、骨髓检查一般都正常。恶性骨肿瘤可出现红细胞沉降率加快，晚期大多数出现贫血。骨髓瘤患者40%～60%可有Bence-Jones蛋白尿，骨髓穿刺都可见到骨髓瘤细胞，其数量超过5%～10%，当数量超过20%时，并见异型浆细胞，浆细胞呈小团状。骨肉瘤、成骨性转移瘤因形成大量新生骨，所以碱性磷酸酶数值增高。 X线检查：X线检查对诊断骨肿瘤是一项重要手段，检查结果是诊断的重要依据。一般来说，良性骨肿瘤的阴影比较规则，密度均匀，外围边界整齐，轮廓比较清楚，骨膜无反应性阴影，软组织内也无阴影，溶骨型骨皮层的变薄和膨胀征象，是良性骨肿瘤的一个特征；恶性骨肿瘤阴影多不规则，密度不均匀，边界不整齐，轮廓不清楚，骨皮层呈不规则破坏，无膨胀征象，多有骨膜反应，骨膜反应是恶性骨肿瘤的一个特征，可表现为考特曼（Codman）三角阴影、葱皮样阴影或放射状阴影，软组织有肿胀阴影。 同位素骨扫描虽然不能确诊良、恶性肿瘤，但它可发现多发病灶，并且早于X线片，有助于早期诊断。 病理组织检查：病理组织检查在骨肿瘤诊断中占有很重要的位置，但不能单凭病理组织检查结果就确定骨肿瘤的诊断，必须结合病史、症状、体征、实验室检查、X线检查等综合分析加以诊断。 骨肿瘤的外科分级 1.骨肿瘤分期 良性骨肿瘤分为：①潜隐性；②活动性；③侵袭性。 恶性骨肿瘤分为： Ⅰ低度：无转移。A间室内；B间室外。 Ⅱ高度：无转移。A间室内，如骨内、关节内、肌间隔内；B间室外，侵及邻近组织。 Ⅲ低度或高度：有转移。任何部位。 2.骨肿瘤的外科分级GTM系统 (1)肿瘤性质(G) ①G0属良性。细胞分化好。X线显示边缘清晰。可向软组织侵蚀，包膜完整。无转移。 ②G1属低度恶性。核分裂少，细胞分化中等。X线显示侵蚀。生长慢，可向囊外生长。偶有转移。 ③G2高度恶性。核分裂多见，分化差。X线显示侵蚀破坏。生长快，症状明显。有转移。 (2)肿瘤部位(T) ①依据肿瘤分布，T0局限于囊内。 ②T1：在间室内。 ③T2：在间室外。 (3)转移(M) 包括局部及远隔转移。 ①M0：无转移。 ②M1：有转移。 GTM系统对骨肿瘤治疗方案的选择提供方便，但目前只适用于骨骼肌肉系统中起源于中胚层结缔组织肿瘤的分级。不适用于淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、转移癌等。 【鉴别诊断】 1.先天性发育异常引起的骨病变 先天性发育异常引起的骨病变，也有肿块形成，但当骨骺线闭合以后，肿块不再发展。 2.内分泌紊乱引起的骨病变 如甲状旁腺功能亢进，表现为多发性骨囊样变，需与骨巨细胞瘤、骨囊肿等相区别，前者血清钙高、磷低，血清碱性磷酸酶高。 3.原因不明的骨病变 如畸形性骨炎是多发的骨骼变形疾病，骨小梁呈镶嵌结构，颅骨肥厚，头颅增大，受累骨干不规则肥厚，血清碱性磷酸酶明显增高。 4.感染性骨疾病 化脓性骨髓炎出现高热、白细胞增多等急性感染症候，血培养常为阳性，脓肿可破溃流出死骨，脓液可培养出致病菌。骨关节结核早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，局部可出现寒性脓肿，X线片可见骨关节面破坏。 5.外伤引起的病变 如骨化性肌炎，主要表现为受伤骨骼周围的肌腱、韧带钙化，关节功能受限，骨骼除日久失用性骨质疏松外，无其他明显改变；疲劳骨折，有过度的局部劳累史，局部疼痛但不剧烈。X线片显示骨折线，骨折端多有硬化，骨质其他方面无变化。 【治疗】 1.中药治疗 对于增强体质、改善脏腑功能、调补气血、补正祛邪、行气活血均起到一定的作用。正虚邪侵，治宜补正祛邪，可选八珍汤、十全大补汤；气滞血瘀者治宜行气活血化瘀，方用桃红四物汤加枳壳、木香、香附等药；肾虚精亏者，治宜补肾填精，方用左归丸。 临床实践中应用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、姜黄、三棱、莪术等对骨肿瘤有一定疗效。还可根据证候加以辨证施治。 2.手术治疗 良性骨肿瘤可选用刮除术、切除术，根据情况加植骨术；恶性肿瘤未波及周围软组织时，可选用瘤段切除灭活再植术、瘤段切除人工假体植入术；恶性肿瘤病情严重者，可选用截肢术。 3.放射治疗 放射治疗的有效作用在于组织的吸收量，对有些肿瘤较敏感，如原发性骨恶性淋巴瘤、血管瘤、动脉瘤样骨囊肿；对有些肿瘤中度敏感，如骨巨细胞瘤等；对有些肿瘤不敏感，如骨肉瘤等。因此，放射治疗可用于敏感肿瘤，对于中度敏感的肿瘤应作为辅助治疗，对于不敏感者只能用大剂量作为辅助治疗。 放射治疗的禁忌证：晚期恶性肿瘤出现恶病质患者；肿瘤所在脏器穿孔时或合并大量积液时；急性炎症及心力衰竭未控制时；肺功能严重不全时，不做肺大面积照射；血小板或白细胞过低者。 4.化学药物治疗 化学药物治疗恶性肿瘤，不仅对局部肿瘤有效，对周身多发或转移病灶也起作用。根据作用机制分为干扰核酸合成的药物、干扰蛋白质合成的药物、直接与DNA结合影响其结构和功能的药物、通过改变机体激素状况而起作用的药物等四大类。 某些药物对增殖全周期都起作用，有些药物只对瘤细胞增殖周期中的一个期敏感，因此结合肿瘤细胞增殖动力学知识选择应用药物可以提高疗效，如干扰核酸合成的药物对DNA合成期细胞较敏感，长春碱类药物对有丝分裂期细胞敏感，烷化剂、抗肿瘤抗生素及金属药对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用。 5.免疫疗法 免疫疗法是用免疫学的方法使机体产生免疫反应，用来遏制肿瘤细胞的生长。在肿瘤治疗中应用比较广泛的免疫疗法为非特异性的，采用卡介苗及短小棒状杆菌在治疗白血病及黑色素瘤时有一定疗效。单克隆抗体治疗肿瘤显示出广阔前景。 【预防与调护】 增强体质，提高抗病能力。避免外伤，外伤后需及时正确地处理，有些肿瘤与外伤未及时处理或处理不当有关。骨肿瘤无论良性或恶性，宜早诊断、早治疗，有些良性肿瘤有可能发生恶性变。对于恶性骨肿瘤，早诊断，早治疗，效果要好得多。对于并发病理性骨折的患者要用石膏外固定，避免加重损伤，又可减轻疼痛，争取修复。晚期恶性骨肿瘤患者往往全身情况很差，应注意饮食调养，清洁卫生。若久病卧床不起者，应注意防止发生压疮，对止痛药的应用要防止吗啡类、哌替啶等药物成瘾，可与其他止痛药交替使用。 |
