|
一、基本信息
1.姓名： 2.性别：□男 □女
3.是否为境外输入病例：□是 □否
如是，请填写以下信息：
入境前居住或旅行的国家或地区（可多选）：
入境前途经国家和地区：
国籍： 护照号码：
入境口岸： 省 （请填写入境机场、车站或码头等）
入境日期： 年 月 日
入境交通方式（航班号、车次、船号等）：
4.身高： 厘米（cm） 5.体重： 公斤（kg）
6.新冠疫苗接种史：□有 □无
若有，是否为境外接种：□是 □否
若是，接种信息来源：□接种记录 □回忆
新冠疫苗接种剂次：
第一剂接种日期： 年 月 日
疫苗生产单位：
□北京生物 BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.
□武汉生物 WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.
□北京科兴中维 SINOVAC
□康希诺 CanSinoBIO
□安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.
□美国辉瑞 Pfizer
□美国莫德纳 Moderna
□美国强生 Johnson&Johnson
□英国牛津/阿斯利康 Oxford University and
AstraZeneca
□俄罗斯 Gamaleya
□其他 □不详
第二剂接种日期： 年 月 日
疫苗生产单位：
□北京生物 BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.
□武汉生物 WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.
□北京科兴中维 SINOVAC
□康希诺 CanSinoBIO
□安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.
□美国辉瑞 Pfizer
□美国莫德纳 Moderna
□美国强生 Johnson&Johnson
□英国牛津/阿斯利康 Oxford University and
AstraZeneca
□俄罗斯 Gamaleya
□其他 □不详
第三剂接种日期： 年 月 日
疫苗生产单位：
□安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.
□其他 □不详
|
