（一）筛查。（①） 对于冠心病高危人群（男性年龄>55岁、女性年龄>65岁、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史）宜尽早开始冠心病筛查，重点关注病史中有无胸痛以及胸痛的特点。注意心电图的动态ST-T改变以及新发的左束支传导阻滞等心律失常。 （二）诊断与评估。（②③④） 1.病史采集。（②） （1）病史：发病年龄，主诉症状与伴随症状，药物使用情况及治疗反应。重点询问有无活动时胸痛、胸闷或胸部不适；有无静息发作胸痛、胸闷或胸部不适；发作时间是否较前延长（是否≥20min）；发作时是否伴有大汗、恶心等情况；近期活动耐量是否下降，发作频率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠状动脉旁路移植术病史。 （2）既往史：了解有无心力衰竭、高血压、糖尿病、脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、肾病、甲状腺疾病等病史。 （3）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，女性患者是否绝经，已婚女性注意询问避孕药使用情况。 （4）家族史：询问早发冠心病、猝死、高血压、糖尿病、脑卒中及其发病年龄等家族史。 （5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。 2.体格检查。（②） （1）一般情况：神志状况、面容，测量身高、体重、腰围等。 （2）生命体征：血压、心率、心律、心脏杂音等。 3.实验室检查。（②③④）。 （1）根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目。 （2）心电图：主要评价ST段抬高或者下移。 （3）实验室检查：心肌酶，肌钙蛋白等。 （4）超声多普勒心动图：了解心脏大小、结构与功能。 （5）运动平板或者运动核素检查。 （6）冠状动脉CT血管成像（CTA）。 （7）冠状动脉造影。 4.冠心病的分类。（②③） 冠心病根据临床特点可分为稳定性冠心病和ACS两大类。 （1）稳定性冠心病：包括慢性稳定型劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS之后稳定的病程阶段。 （2）ACS：包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死。 5.心绞痛和心肌梗死的诊断。（②③） （1）心绞痛的诊断：根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 1）发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。 2）心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或做24h的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。 3）诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。但心绞痛并不全由冠心病所致，需除外其他原因引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠状动脉心脏病后，冠心病、心绞痛诊断才能成立。 （2）急性心肌梗死的诊断：根据“心肌梗死全球统一定义”存在下列任何一项时可以诊断心肌梗死：心肌损伤标志物[最好是心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）]增高≥正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据： 1）心肌缺血临床症状。 2）心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST-T改变或左束支阻滞。 3）心电图出现病理性Q波。 4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 5）突发、未预料的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓的证据。 6.冠心病的评估。（④⑨⑩） （1）稳定性冠心病的评估。 1）临床评估：典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变程度相关；有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性；心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左心室肥厚、二-三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也高。 2）负荷试验：运动早期出现阳性（ST段压低>1mm）预示高危，运动试验能坚持进行预示低危；超声负荷试验有很好的阴性预测价值，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常提示高危；核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死发生率与正常人群相似，相反，运动灌注异常预示高危，应该进一步做冠状动脉造影及血运重建治疗。 3）左心室功能：是长期生存率的预测因子，左心室射血分数（left ventricular ejection
fraction，LVEF）<35％的患者死亡率>3％。 4）冠状动脉造影：是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91％，单支病变74％、双支病变59％、三支病变50％、左主干病变预后不良。 （2）ACS的危险分层。 1）STEMI的危险分层：危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。 2）NSTEMI的危险分层：建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层。 a）临床表现：高龄、糖尿病、肾功能不全、静息性胸痛、胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理。 b）心电图表现：ST段下移的导联数和幅度与心肌缺血范围相关，缺血范围越大其风险越高。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高。 c）生化指标：cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后，就诊时cTn水平越高，则死亡风险越大。对心肌梗死患者，可在第3天或第4天再检测一次cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化。在cTn正常范围的非ST段抬高急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者中，高敏C反应蛋白升高（>10mg/L）可预测其6个月至4年死亡风险。 7.冠心病的中医诊断与评估。（③） 遵循“四诊合参”原则，重点进行病史、中医症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，综合评估患者病情。参照中医、中西医结合诊疗指南进行中医诊断和辨证。 |
