五、患者治疗 （一）稳定性冠心病的治疗。（⑤⑥⑦⑧⑫）（详见中国稳定性冠心病诊断与治疗指南） 1.治疗目标。 稳定性冠心病患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。 2.健康生活方式及危险因素控制。 （1）戒烟限酒。 （2）低脂低盐饮食，减少膳食脂肪，营养均衡。 （3）适当体育锻炼。 （4）控制体重。 （5）保持心理平衡。 3.药物治疗。 （1）缓解症状、改善缺血的药物：目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。 1）β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为患者的初始治疗药物。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55～60次/min。 2）硝酸酯类：舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min含服一次直至症状缓解，15min内含服最大剂量不超过1.2mg。长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作，而适用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期（8～10h），以减少耐药性的发生。 3）CCB：CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者。氨氯地平具有半衰期长的优势，可作为1日一次使用的抗心绞痛和降压药物。非二氢吡啶类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫䓬）。地尔硫䓬治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。心力衰竭患者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。当心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要时可选用地尔硫䓬，或选择长效硝酸酯类药物。若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物类药物联合使用。 4）其他药物：曲美他嗪：可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。尼可地尔：当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状。伊伐布雷定：在慢性稳定型心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率>60次/min的患者可选用此药物。 （2）改善预后的药物：主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin II receptor blockers，ARB）。 1）抗血小板药物：无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous
coronary intervention，PCI）病史者，推荐阿司匹林长期服用（75～100mg、1次/d）。患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂）12个月。 2）调脂药物：如无禁忌，需依其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholestero，LDL-C)为首要干预靶点，目标值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10mg、1次/d）联合应用。如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低30%。 3）β受体阻滞剂：同前。 4）ACEI或ARB：对于合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾脏病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARB。 4.血运重建。 对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的稳定性冠心病患者，如预判选择PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。建议对上述患者，根据SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分评估其中、远期风险，选择合适的血运重建策略。对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以冠状动脉造影显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）作为是否干预的决策依据。 5.ACS的治疗。（⑪） （1）不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—ACS）的治疗（详见非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南）。 1）一般治疗：对于合并动脉血氧饱和度<90％、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗。对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的患者，可静脉注射硫酸吗啡。 2）抗缺血治疗：药物治疗方案同稳定性冠心病。 3）抗血小板治疗： a）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证．无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150～300mg（未服用过阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的剂量长期服用。 b）P2Y12受体抑制剂：除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。选择包括替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，75mg/d维持）。 4）抗凝治疗： a）普通肝素：应根据活化凝血时间（activated clotting time，ACT）调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整。 b）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTE—ACS患者中常用的为依诺肝素，对已接受依诺肝素治疗的NSTE—ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间<8h，则不需要追加依诺肝素。反之，则需追加依诺肝素（0.3mg/kg）静脉注射。不建议PCI时换用其他类型抗凝药物。 c）磺达肝癸钠：非口服的选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠是一种人工合成的戊多糖，可与抗凝血酶高亲和力并可逆地非共价键结合，进而抑制抗凝血酶的生成。估算的肾小球滤过率（eGFR）<20ml/（min·1.73m2）时，禁用磺达肝癸钠。 d）比伐芦定：比伐芦定能够与凝血酶直接结合，抑制凝血酶介导的纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。比伐芦定可灭活和纤维蛋白结合的凝血酶以及游离的凝血酶。不与血浆蛋白结合，其抗凝效果的可预测性比普通肝素更好。 |
