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国卫办医函〔2022〕34号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局： 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）有关要求，进一步推进分级诊疗相关工作，国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了县域慢性肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病分级诊疗技术方案（可从国家卫生健康委网站医政医管栏目、国家中医药管理局网站通知公告栏目下载）。现印发给你们，请参照执行。 各省级卫生健康行政部门、中医药主管部门要加强分级诊疗制度建设工作的组织领导，有关工作进展情况及时报国家卫生健康委和国家中医药管理局。 国家卫生健康委医政医管局联系人：王义辉、张牧嘉、王斐 电话：010—68791885 传真：010—68792195 国家中医药管理局医政司联系人：段华鹏、王瑾 电话：010—59957797 传真：010—59957684 附件：1.县域慢性肾脏病分级诊疗技术方案 国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局办公室 2022年1月26日 县域慢性肾脏病分级诊疗技术方案 慢性肾脏病（chronic kidney disease，以下简称CKD）是我国常见的重大慢性疾病，患病率高达10.8%。CKD起病隐匿，具有知晓率低、治疗率低和医疗费用高等特点，如未得到及时合理的诊治易发展为尿毒症。同时，CKD并发症可累及心、脑、肺等多个重要器官，给患者和家庭带来严重危害和沉重负担。本方案的制定，对各县域医疗机构落实自身功能定位，为CKD患者早期发现、早期诊断和长期规范管理提供一体化、高质量的医疗服务有着积极作用。 （一）村卫生室。 村卫生室负责定期随访工作，通过问诊、查体和简单检查，特别是通过测量血压、尿常规试纸等手段进行初步筛查；向上转诊疑似CKD患者，接收上级医院向下转诊的CKD患者；开展患者的随访和基本治疗，监督患者治疗依从性；早期识别和初步评估CKD急性加重；开展健康教育，指导和督促患者建立良好的生活方式；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。 （二）乡镇卫生院。 乡镇卫生院负责CKD的早期筛查，开展尿常规和肾功能检测，有条件的完善泌尿系统B超检查，初步确定CKD诊断；熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治和随访；识别、诊断和评估CKD急性加重；向上转诊危重症、急性加重患者；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。 （三）县级医院。 县级医院负责常见CKD的临床和病理诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案，有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案；对尿毒症患者进行规范的透析治疗和长期随诊；救治CKD急性发作和重症患者，向上级医院转诊疑难、罕见和危重CKD患者；实施患者定期专科体检，并发症筛查；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。
（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。 1.通过问诊和查体疑诊CKD的患者。 2.管理的CKD患者出现浮肿加重、高血压控制不佳等CKD加重的临床表现或出现肺部感染等合并症。 3.如出现重症肺部感染、急性心力衰竭、咯血、意识障碍等危重症表现可直接上转至县级医院。 （二）乡镇卫生院上转至县级医院标准。 1.通过血液和尿液检查初次筛查疑似CKD者。 2.随访期间发现蛋白尿、血压、肾功能等指标控制不满意者。 3.随访期间出现病情急性加重者。 4.出现药物不良反应或其他不能耐受治疗的状况者。 5.出现贫血、低钙、高磷和高脂血症等CKD并发症和合并症，需要进一步评估和诊治者。 6.诊断明确且病情稳定的患者每半年应由肾脏病专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行调整。 7.有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。 8.医师判断出现需上级医院处理的其他情况。
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