3.中医健康管理。（⑧⑪） （1）中医健康状态评估，体质辨识或辨证，每半年至少一次。 （2）运动调养：选择个性化运动方式（如散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏等），合理控制运动量、运动时间和运动频率。 （3）辨证施膳：根据证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合评估给予膳食指导。 4.药物治疗。（⑤⑧⑪⑰） CKD患者的药物治疗方案应由县级医院制定，并根据病情变化适时调整，治疗稳定后可下转乡镇卫生院和村卫生室维持治疗和复查随诊。 （1）非免疫抑制治疗：包括控制血压、降脂、降糖、降尿酸、肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂、抗凝、预防感染、营养支持和合并症治疗等。 （2）免疫抑制治疗：根据CKD的病因、病理、临床综合征和肾功能水平制定合理的免疫抑制治疗方案。 5.透析治疗和肾脏移植推荐。（⑥） 尿毒症（CKD5期）患者的长期透析治疗包括血液透析和腹膜透析，原则上应在具有资质的县级医院开展，个别诊疗能力强的乡镇卫生院可在县级医院指导下开展。血液透析或腹膜透析的透析通路建立，可以在有能力的县级医院完成。一些特殊或困难通路的建立和维护，可根据需要向上级医院转诊。肾脏移植是目前治疗尿毒症的最佳方法，县级医院应与上级医院建立长期合作关系，积极为患者创造肾脏移植的条件、争取肾脏移植治疗机会。透析或移植患者的一些特殊并发症处理，如严重的继发性甲状旁腺功能亢进、移植肾肾功能下降等，可根据需要转诊至上级医院治疗。 6.中医药治疗。（⑤⑧⑪） 根据具体病情，参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》诊疗指南（ZYYXH/T4-49-2008），根据患者辨证分型合理选择中药和中医非药物疗法。 7.合并症的识别与治疗。（⑬⑭⑱） CKD常合并高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、感染、血栓性疾病、结缔组织病、血液系统疾病等合并症。这些合并症可发生在CKD的任何阶段，对疾病进展、住院率和病死率有显著影响，应尽早发现并给予适当治疗。必要时向上级医院转诊。 （二）急性加重期治疗。（⑬⑭⑯⑱） CKD急性加重是指治疗稳定的患者出现肾功能恶化、蛋白尿和血尿增加、原有合并症加重或出现新的合并症等情况。 1.村卫生室。 村卫生室应早期识别急性加重期，初步评估严重程度（⑬）。判断存在急性加重或出现新的合并症时，需转诊至乡镇卫生院或县级医院继续治疗。 2.乡镇卫生院。 乡镇卫生院对村卫生室上转的急性加重的CKD进行紧急处理（⑭），包括纠正严重的电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染治疗等，并及时转诊到县级医院（⑮）。 3.县级医院。 县级医院对乡镇卫生院或村卫生室上转的CKD急性加重患者进行评估和治疗（⑯⑱），如急性加重情况尚可，可门诊调整治疗，争取控制稳定。如出现肾功能迅速恶化、浮肿等症状明显加重、蛋白尿和血尿等显著增加、合并症难以控制或出现生命体征不稳定等情况及时住院治疗。如出现疑难危重的急性加重，可考虑及时转上级医院治疗（⑦）。 （一）医疗机构管理。（⑨⑩）
1.医疗机构应对CKD患者进行管理。CKD根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，见表3；基于GFR和白蛋白尿的CKD风险评估、随访频次和转诊时机见表4。
建议慢性肾脏病患者每半年至少检测一次eGFR、尿白蛋白和慢性肾脏病中医证候评估，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加，并转诊至上级医院肾脏病专科医师、中医医师处（见表4）。
2.由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。 3.充分发挥信息化支撑作用。加强信息化建设，推进互联网等技术在县域分级诊疗中的应用，逐步统筹县域电子健康档案和电子病历设计规范，推动实现县域医共体内转诊患者信息的互联互通、检查资料共享和结果互认。 （二）患者自我管理。 鼓励成立自我管理小组等互助组织，通过多种手段与其他患者交流经验。了解CKD的基础知识，加深对CKD的认识。参加健康教育，提高防治知识知晓率。提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。保持健康的生活方式。 |
