第五节 中药的毒性 历代本草书籍中，常在每一味中药的性味之下，标明其“有毒”“无毒”。“有毒无毒”也是中药性能的重要标志之一，它是掌握药性必须注意的问题。 一、古代中药毒性的概念 古代常常把毒药看作是一切药物的总称，而把药物的毒性看作是药物的偏性。故《周礼·天官冢宰下》有“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”的说法，《尚书·说命篇》则谓：“药弗瞑眩，厥疾弗瘳。”明代张景岳《类经》云：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之偏也。盖气味之正者，谷食之属是也，所以养人之正气。气味之偏者，药饵之属是也，所以去人之邪气，其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏胜耳……大凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。”而《药治通义》引张载人语：“凡药皆有毒也，非指大毒、小毒谓之毒。”论述了毒药的广义含义，阐明了毒性就是药物的偏性。与此同时，古代还把毒性看作是药物毒副作用大小的标志。如《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜食养尽之，无使过之，伤其正也。”把药物毒性强弱分为大毒、常毒、小毒、无毒四类。而《神农本草经》三品分类法也是以药物毒性的大小、有毒无毒作为分类依据的，并提出了使用毒药治病的方法：“若用毒药以疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。”综上所述，古代中药毒性的含义较广，既认为毒药是药物的总称，毒性是药物的偏性，又认为毒性是药物毒副作用大小的标志。而后世本草书籍在其药物性味下标明“大毒”“有毒”“小毒”等记载，则大都指药物的毒副作用的大小。 二、中药不良反应及相关的概念 按照联合国世界卫生组织（WHO）国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reactions，简称ADR）是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的任何有害且与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。 我国《药品不良反应报告和监测管理办法》（2011年）将药品不良反应定义为“是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。” 根据上述联合国世界卫生组织（WHO）和我国药监部门对药品不良反应的定义，中药不良反应可界定为：在中医药理论指异下，中药用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的与用药目的不符，且给患者带来不适或痛苦的有害反应，主要是指合格中药在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。但由于中药临床应用灵活，实际应用时剂量差异大、给药途径多样，自行用药现象普遍，以及中药成分复杂、作用靶点多等特点，中药不良反应的概念界定较化学药物更加困难，临床报道大多涉及了较为宽广的范围，不可一概而论。有些中药不良反应是药物的固有作用和效应，可以预知的，有些是可以避免的；而有些则与药物的固有作用无关，难以预测。中药不良反应依据不良反应的发生时间、出现程度、病理机制等，可分为副作用、毒性反应、过敏反应、依赖性、致癌和致畸作用等。 中药的副作用是指中药在常用治疗剂量下出现的与治疗需要无关的不适反应，一般比较轻微，对机体危害不大，停药后可自行消失。如临床常见服用某些中药可引起恶心、呕吐、胃痛、腹泻或皮肤瘙痒等不适反应。中药副作用的产生与药物自身特性、炮制、配伍、制剂等多种因素有关。此外，由于中药常见一药多效能，如常山既可解疟，又可催吐，若用治疟疾，则催吐就是副作用，可见中药副作用还有一定的相对性。 药物的毒性反应一般系指药物对机体所产生的不良影响及损害性。包括急性毒性、亚急性毒性、亚慢性毒性、慢性毒性和特殊毒性如致癌、致突变、致畸胎、成瘾等。所谓毒药一般系指对机体发生化学或物理作用，能损害机体引起功能障碍疾病甚至死亡的物质。剧毒药系指中毒剂量与治疗剂量比较接近，或某些治疗量已达到中毒剂量的范围，因此治疗用药时安全系数小；一是指毒性对机体组织器官损害剧烈，可产生严重或不可逆的后果。 过敏反应症状轻者可见瘙痒、皮疹、胸闷、气急等，重者可引起过敏性休克，除药物因素外，多与患者体质有关。 三、中药毒性分级 伴随临床用药经验的积累，对毒性研究的深入，中药毒性分级情况各不相同。如《素问·五常政大论》把药物毒性分为“大毒”“常毒”“小毒”“无毒”四类；《神农本草经》分为“有毒”“无毒”两类；《证类本草》《本草纲目》将毒性分为“大毒”“有毒”“小毒”“微毒”四类。近代中药毒性分级多沿袭临床用药经验及文献记载，分级尚缺乏明确的实验数据。目前，正从中药中毒后临床表现的不同程度；根据已知的定量毒理学研究的数据、有效剂量与中毒剂量之间的范围大小、中毒剂量与中毒时间的不同及中药的产地和炮制不同等角度，进行中药毒性分级的全面探讨，会得出科学的结论。当今《中华人民共和国药典·一部》采用大毒、有毒、小毒三级分类方法，是目前通行的中药毒性分级方法。 四、正确对待中药的毒性 正确对待中药的毒性，是安全用药的保证，这里包涵如何总体评估中药的毒性，如何正确看待文献记载，如何正确看待临床报道，以及加强毒性中药的使用管理。 首先要正确总体评价中药毒性。目前中药资源已多达12807种，而见中毒报告的才100余种，其中许多还是临床很少使用的毒性大的中药。由于大多数中药品种是安全的，这是中药一大优势，尤其与西药化学合成药造成众多药源性疾病的危害相比，中药安全低毒的优势就更加突出了，这也是当今提倡回归自然，返璞归真，中药受到世界青睐的主要原因。 其次正确对待中药毒性，还要正确对待本草文献记载。历代本草对药物毒性多有记载，这是前人的经验总结，值得借鉴。但由于受历史条件的限制，也出现了不少缺漏和错误的地方，如《本草纲目》认为马钱子无毒；《中国药学大辞典》认为黄丹无毒等等，说明对待药物毒性的认识，随着临床经验的积累，社会的发展，有一个不断修改、逐步认识、逐步完善的过程，实事求是，才是科学态度。 正确对待中药毒性，还要重视中药中毒的临床报道。自中华人民共和国成立以来，出现了大量中药中毒报告，仅单味药引起中毒就达上百种之多，其中植物药九十多种，如关木通、广防己、苍耳子、苦楝根皮、昆明山海棠、狼毒、萱草、附子、乌头、夹竹桃、雪上一枝蒿、福寿草、槟榔、乌桕、巴豆、半夏、牵牛子、山豆根、艾叶、白附子、瓜蒂、马钱子、黄药子、苦杏仁及曼陀罗花、苗，以及莨菪等；动物药及矿物药各十多种，如斑蝥、蟾蜍、鱼胆、芫青及砒霜、升药、胆矾、铅丹、密陀僧、皂矾、雄黄等。由此可见，文献中认为大毒、剧毒的固然有中毒致死的，小毒、微毒，甚至无毒的同样也有中毒病例发生，故临床应用有毒中药必须要慎重，就是“无毒”的，也不可掉以轻心。认真总结经验，既要尊重文献记载，更要重视临床经验，相互借鉴，才能全面深刻准确地理解掌握中药的毒性，对保证安全用药是十分必要的。 正确对待中药毒性，还要加强对毒性中药的使用管理。此处所称的毒性中药，系指列入国务院《医疗用毒性药品管理办法》的中药品种，包括砒石、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。 五、中药中毒的主要原因 一是剂量过大，如砒霜、胆矾、斑蝥、蟾酥、马钱子、附子、乌头等毒性较大的药物，用量过大可异致中毒；二是误服伪品，如误以华山参、商陆代人参，独角莲代天麻使用；三是炮制不当，如使用未经炮制的生附子、生川乌、生草乌；四是制剂服法不当，如川乌、草乌、附子中毒，多因煎煮时间太短，或服后受寒、进食生冷；五是配伍不当，如甘遂与甘草同用，川乌与瓜蒌同用而致中毒。此外，药物贮存不当、品种不同、剂型不恰当、给药途径不同、药不对证、服药时间过长、自行服药、乳母用药、个体差异（病人的年龄、体质）以及管理不规范等也是引起中毒的原因。 六、掌握中药毒性强弱对指导临床用药的意义 （1）在应用毒药时要针对体质的强弱、疾病部位的深浅，恰当选择药物并确定剂量，中病即止，不可过服，以防止过量和蓄积中毒。同时要注意配伍禁忌，凡两药合用能产生剧烈毒副作用的禁止同用，并严格毒药的炮制工艺，以降低毒性；对某些毒药要采用适当的制剂形式给药。此外，还要注意个体差异，适当增减用量，告诫患者不可自行服药。医药部门要抓好药品真伪鉴别，防止伪品混用，注意保管好剧毒中药。从上述不同的环节努力，保证用药安全，以避免中毒的发生。 （2）根据中医“以毒攻毒”的原则，在保证用药安全的前提下，也可采用某些毒药治疗某些疾病。如用雄黄治疗疔疮恶肿，水银治疗疥癣梅毒，砒霜治疗白血病等等，让有毒中药更好地为临床服务。 （3）掌握中药的毒性及其中毒后的临床表现，便于诊断中毒原因，以便及时采取合理、有效的抢救治疗手段，对于搞好中药中毒抢救工作具有十分重要的意义。 附：中药中毒常见的临床表现 有毒中药所含毒性成分有生物碱类、毒苷类、毒性蛋白类、萜与内酯类等的不同，作用于人体不同的系统或器官组织如神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统等等，而引起不同的症状。 （1）含生物碱类植物中毒 含生物碱的较易发生中毒的植物有曼陀罗、莨菪（又名天仙子）、乌头、附子、钩吻、雪上一枝蒿、马钱子等。生物碱具有强烈的药理及毒理作用，其中毒潜伏期一般较短，多在进食后2～3小时内发病。毒性成分大多数侵害中枢神经系统及自主神经系统，因而中毒的临床表现多与中枢神经系统、自主神经系统的功能紊乱有关。如曼陀罗及莨菪中毒后，主要表现为对副交感神经的抑制和对中枢神经的先兴奋后抑制，可见口舌干燥、咽喉灼热、声音嘶哑、恶心呕吐、皮肤干燥潮红、瞳孔散大、视力模糊、对光反射迟钝或消失、心动过速、呼吸加深、狂躁、幻觉、谵语、运动失调、神志模糊等。严重者24小时后由烦躁进入昏睡、血压下降、休克、昏迷，最后因呼吸中枢麻痹，缺氧而死亡。乌头及附子中毒时，首先感到唇舌辛辣灼热，续而发痒麻木，从指尖逐渐蔓延至四肢及全身、痛觉减弱或消失、头晕眼花、恶心呕吐、腹痛腹泻、耳鸣、瞳孔先缩小后放大、呼吸急促或困难、心律失常，严重者异致心功能不全甚至发生阿-斯综合征，呼吸因痉挛而窒息，续而衰竭致死。雪上一枝蒿毒性与乌头碱相似，中毒时亦高度兴奋副交感神经，中毒症状与乌头中毒大致相同。钩吻中毒主要症状有口咽灼痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、语言不清、复视、震颤、共济失调、瞳孔散大、呼吸困难甚至窒息、心律失常、强直性抽搐等。马钱子中毒的主要症状，最初出现头痛、头晕、烦躁不安、吞咽困难、呼吸不畅、全身发紧，对听、视、味等感觉过度敏感，续而发生典型的士的宁惊厥症状，从阵挛性到强直性呈角弓反张姿势，双拳紧握、两眼睁视、口角向后牵引呈苦笑状态、呼吸肌痉挛引起窒息、发绀而死。 （2）含毒苷类植物中毒 目前因毒苷引起中毒的有三类：强心苷类、氰苷类、皂苷类。常见的如含强心苷类：致毒主要成分为多种强心苷，毒性及中毒症状与洋地黄中毒相似，主要有夹竹桃、万年青、羊角拗，还有罗布麻、福寿草、五加皮、铃兰、毒筋木等。夹竹桃全株及树液均有毒，中毒后主要症状为食后2～5小时发生恶心呕吐、剧烈的腹痛腹泻、便血、头昏头痛、四肢麻木、肢冷汗出、食欲不振、神昏谵语、瞳孔散大、体温及血压下降、心室纤颤、心源性脑供血不足、晕厥、嗜睡、昏迷、休克，严重时心搏骤停而死。万年青对心肌可能有直接抑制作用，此外能刺激迷走神经及延髓中枢，且有蓄积性，大剂量可发生心脏传异阻滞以致停搏，出现胸闷、眩晕、流涎、惊厥、四肢发冷、各种心律失常等症状。含氰苷类：这类有毒植物主要有苦杏仁、木薯、枇杷仁、樱桃仁等。中毒的症状除胃肠症状外，主要为组织缺氧的症状，如呼吸困难、发绀、心悸、头昏、头痛、昏迷、抽搐等，严重者多因窒息及呼吸中枢麻痹而致死亡。含皂苷类：皂苷有局部刺激作用，有的还有溶血作用。常见的含皂苷类有毒中药为天南星、商陆、皂荚、黄药子、川楝子等。如天南星所含苛辣性毒素对皮肤和黏膜有强烈的刺激作用，表现为口舌麻辣、黏膜轻度糜烂或部分坏死脱落，续而口舌肿大、流涎、声音嘶哑、头晕、心慌、四肢麻木，严重者痉挛、惊厥、窒息、昏迷、呼吸停止，小儿误食经抢救后，有异致神经智力发育障碍的病例。商陆中毒临床可见剧烈腹痛、吐泻、便血、面色苍白、瞳孔散大、角膜反射消失、抽搐、呼吸抑制、血压下降等。皂荚中毒可产生全身中毒反应，恶心呕吐、烦躁不安、腹泻、头晕无力，严重者可因窒息及肾功能障碍而危及生命。黄药子超量内服对口、咽、胃肠道黏膜有刺激作用，大剂量对中枢神经和心脏有毒害作用，可见口、舌、咽喉烧灼感，流涎，恶心呕吐，腹痛腹泻，瞳孔缩小，严重时出现心悸、惊厥、昏迷、呼吸困难及心脏停搏等。 （3）含毒性蛋白类植物中毒 毒蛋白主要含在种子中，如巴豆、相思子等。巴豆油中含有强刺激物质和致癌成分，巴豆油和树脂口服后在肠内与碱性液作用，析出巴豆油酸和巴豆醇双酯类化合物能剧烈刺激肠壁，对肠道腐蚀引起炎症，有时引起肠嵌顿、肠出血等。巴豆毒蛋白是一种细胞原浆毒，能溶解红细胞，并使局部组织坏死。相思子所含毒蛋白，对温血动物的血液有凝血作用，可引起循环衰竭和呼吸系统抑制。再如苍耳子、蓖麻子、望江南子等，这类毒蛋白能损害肝、肾等实质细胞，并可引起全身广泛性出血，同时可引起消化系统及神经系统机能障碍，以及呼吸及循环衰竭而致死，如引起突发性肝昏迷将迅速致死。 （4）含萜类与内酯类植物中毒 本类植物包括马桑、艾、苦楝、莽草子、樟树油、红茴香等。如苦楝全株有毒，而以果实毒性最烈，作用于消化道和肝脏，也可引起心血管障碍，甚至发生休克及周围神经炎。马桑所含马桑内酯等有毒物质极易溶解于酒精，故饮酒可加重中毒程度，临床可见头昏头痛、胸闷、剧烈吐泻、全身麻木、人事不省等。莽草子中毒，其毒素作用于延髓，除引起恶心呕吐、上腹不适或疼痛等胃肠道症状及眩晕、头痛等一般中毒症状外，还可引起抽搐、角弓反张、牙关紧闭、口吐涎沫、瞳孔散大、严重者可于惊厥状态下死亡。 （5）其他有毒植物中毒 包括白果、瓜蒂、细辛、鸦胆子、甘遂等。白果中毒主要表现为胃肠道及中枢神经系统症状，如腹泻、呕吐、烦躁不安、惊厥、昏迷、对光反应迟钝或消失。瓜蒂中毒主要表现为胃肠道症状，如胃部灼痛、剧烈呕吐、腹泻、脉搏细弱、血压下降、昏迷，直至呼吸中枢麻痹而死亡。细辛的主要毒性成分为挥发油，可直接作用于中枢神经系统，初期兴奋，后则抑制，特别是对呼吸系统的抑制，临床可见头痛、气急、呕吐、烦躁、颈项强直、体温及血压升高、肌肉震颤、全身紧张，可迅速转入痉挛状态，牙关紧闭、角弓反张、神志昏迷，最后死于呼吸麻痹。此外，含有或可能含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、天仙藤、青木香、广防己、关木通、寻骨风、朱砂莲等，如果短期大量服用上述某药，可迅速出现少尿或非少尿性急性肾功能衰竭，伴肾小管功能障碍；如果长期间断小量服用，病变隐袭进展，可逐渐引起肾小管和肾小球功能损害，数年内逐渐由氮质血症进入终末肾衰竭。 （6）动物性药物中毒 本类动物药物常见的有蟾酥、全蝎、斑蝥、红娘子等。蟾酥可使心、脑、肝、肾产生广泛性病理损害，进而异致死亡，临床尤以心血管症状最为明显，如心动过缓、窦房阻滞、异位节律及窦性心动过速和心室纤颤。斑蝥则可引起剧烈的消化道症状和神经系统的损害，引起恶心、呕吐、呕血、腹部绞痛、便血、发音困难、口唇及四肢末端麻木、复视、咀嚼无力、双下肢瘫痪、大小便困难等。 （7）矿物类药物中毒 本类药物常见有砒霜、朱砂、雄黄、水银、胆矾、铅丹、硫黄等。砒霜即三氧化二砷，有剧毒，若吸入其粉尘引起中毒，首先见咳嗽、喷嚏、胸痛、呼吸困难等呼吸道刺激症状，神经系统可见头痛眩晕、肌肉痉挛、谵妄昏迷，最后可死于呼吸及血管运动中枢麻痹；若由消化道进入引起中毒则出现口干、咽痛、吞咽困难、剧烈吐泻，严重者似霍乱而脱水、休克，其毒素对血管舒缩中枢及周围毛细血管的麻痹异致可“七窍流血”的严重后果，中毒者最后大多死于出血或肝肾功能衰竭和呼吸中枢麻痹；慢性中毒除一般神经衰弱和轻度胃肠道症状外，主要表现为皮肤黏膜病变及多发性神经炎。朱砂中毒主要是由于机械研磨，或入水煎煮，使有毒汞游离出来而致，内服引起的急性汞中毒主要表现为消化道黏膜的刺激、腐蚀或坏死，并引起肾脏损害；对神经系统的损害表现为头昏、嗜睡或兴奋，重者昏迷休克而死；慢性汞中毒的主要症状之一是肌肉震颤。铅丹为含铅药物，铅为多亲和性毒物，进入血液后可引起代谢过程的高度障碍，损害全身各系统，尤其损害神经、造血、消化和心血管系统及肝、肾等内脏器官。 |
