他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。如果应用后发生不良反应，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。 绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。包括：肝功能异常，主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（alanine
aminotransferase，ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶 （aspartate aminotransferase，AST）升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。
肌肉不良反应，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。 其他不良反应还包括新发糖尿病、头痛、失眠、腹痛、恶心等，总体发生率不高。 2）胆固醇吸收抑制剂。 依折麦布有效抑制肠道内胆固醇的吸收，安全性和耐受性良好，推荐剂量为10mg/d。可与他汀联用增强疗效；或单独用于他汀不耐受的患者。禁用于妊娠期和哺乳期。
3）其他。 包括普罗布考、胆酸螯合剂、多廿烷醇、红曲提取物及相关制剂等，具有一定降胆固醇作用，可参考相关指南酌情使用。 （2）降低甘油三酯药物。 1）贝特类。 贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（peroxisome
proliferator-activated receptor alpha，PPARα）和激活脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。 常用的贝特类药物有：非诺贝特片每次0.1g、每日3次；微粒化非诺贝特每次0.2g/次、每日一次；吉非贝齐每次0.6g、每日2次；苯扎贝特每次0.2g、每日3次。 常见不良反应包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和ALT水平升高的发生率均＜1%。 2）烟酸类。 烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素。大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用，但患者耐受性差。常见不良反应包括颜面潮红、皮疹，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等。慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。 3）高纯度鱼油制剂。 主要成份为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用剂量为每次0.5～1.0g、每日3次，主要用于治疗高TG血症。不良反应少见，发生率约2％～3％，包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。 6.新型调脂药物。 包括前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein
convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂等，目前成本较高，可及性差。 7.常用联合用药建议。 （1）他汀与依折麦布联合应用。 两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗。 （2）他汀与贝特联合应用。 两者联用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平。适用于有严重高TG血症的混合型高脂血症患者，以及高危心血管疾病患者他汀类治疗后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。 应重视他汀类和贝特类药物联用时的安全性。非诺贝特与他汀类药物合用安全性相对较好。开始合用时他汀宜用小剂量，采取白天服贝特类药物、晚间服用他汀类药物的方式，避免血药浓度显著升高，并密切监测肌酶和肝酶变化。如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。 （3）他汀与n-3脂肪酸联合应用。 他汀与鱼油制剂n-3脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。服用较大剂量n-3脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。 （四）中医药治疗。（⑦） 根据具体病情，参照2017年发布的《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》，根据患者辨证分型合理选择中药和中医非药物疗法。 （一）医疗机构管理。（⑧⑩⑪⑫） 1.医疗机构应对血脂异常患者按照ASCVD危险评估的分层进行分级管理（表6）。特殊人群血脂异常的管理参见《中国成人血脂异常防治指南》（2016年修订版）。 表6 ASCVD危险分层及分级管理
2.由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。 3.充分发挥信息化支撑作用。加强信息化建设，推进互联网等技术在县域分级诊疗中的应用，逐步统筹县域电子健康档案和电子病历设计规范，推动实现县域医共体内转诊患者信息的互联互通、检查资料共享和结果互认。 （二）患者自我管理。 提倡血脂异常患者自我管理，也可以成立自我管理小组等互助组织，与其他患者交流经验。在专业人员的指导下，认识血脂异常的危害，提高防治知识知晓率，戒烟限酒、调整饮食、适当运动、心理平衡，学习并正确认识降脂药物可能出现的不良反应和注意事项，增强防治血脂异常的主动性及药物治疗的依从性，提高药物治疗作用及副作用等知晓率。增进医患沟通，提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。 （三）启动治疗前后管理流程及注意事项。 1.饮食与非药物治疗者，开始3～6个月应复查血脂水平，如血脂控制达标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月至1年复查，长期达标者可每年复查一次。 2.服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。参照2016版《中国成人血脂异常防治指南》，启动药物治疗前检测肝功能、肌酸激酶，进行安全性评估；首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。血脂达标且无药物不良反应者，逐步改为每6～12个月复查一次。如治疗3～6个月后血脂仍未达标，则需调整药物剂量、种类或联合治疗，并在治疗6周内复查。 3.治疗性生活方式改变和调脂药物治疗需长期坚持，才能有更大临床获益。 （四）中医健康管理。（⑧） 1.中医健康状态评估，体质辨识或辨证。 2.运动调养：指导患者合理开展太极拳、八段锦、五禽戏等中医传统运动，合理控制运动量、运动时间和运动频率。 3.情志调理：指导患者合理应用情志相胜、移情养性、顺情疗法、语言疏导、行为暗示等方式，调畅情志，愉悦心情。 |
