县域慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案(国卫办医函〔2022〕34号) ... ... ... ...

3.县级医院。

（1）病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗（⑮），到县级医院住院治疗的指征：

1）出现严重的症状，如突发或加重的静息呼吸困难、呼吸频率增快、氧合下降、意识改变、嗜睡。

2）出现急性呼吸衰竭。

3）新出现体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿。

4）初始治疗失败。

5）存在严重并发症，如心力衰竭、新发心律失常等。

6）重度慢阻肺。

7）频繁急性加重史。

8）高龄。

9）家庭或社区支持不足。

10）诊断不明确。

（2）慢阻肺急性加重患者收入重症监护室（⑮）指征：

1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。

2）意识障碍（如昏迷等）。

3）经氧疗和无创机械通气治疗后低氧血症[动脉血氧分压（PaO₂）＜40mmHg]仍持续或进行性恶化，和（或）严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）。

4）需要有创机械通气。

5）血流动力学不稳定需要使用血管活性药物。

慢阻肺急性加重病情控制稳定、确定治疗方案后，转回到乡镇卫生院进一步长期随访管理和稳定期治疗（⑯）。

六、患者管理

（一）医疗机构管理。（⑦⑧⑩⑱）

1.医疗机构应对慢阻肺患者进行分层分级管理，按照慢阻肺患者综合评估分组，A组和B组患者进行一级管理，C组和D组患者进行二级管理，不同管理级别患者随访评估周期不同（表9）。

表9 慢阻肺患者分级管理

慢阻肺的疾病特点是患者肺功能进行性下降，症状逐渐加重，健康状况逐步恶化，随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风险日益增加。有条件的乡镇卫生院可以联合村卫生室设立家庭病床照顾终末期患者，减轻症状，提高生活质量，延长生存期（⑱）。

2.由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。

3.充分发挥信息化支撑作用。加强信息化建设，推进互联网等技术在县域分级诊疗中的应用，逐步统筹县域电子健康档案和电子病历设计规范，推动实现县域医共体内转诊患者信息的互联互通、检查资料共享和结果互认。

（二）患者自我管理。

提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成立自我管理小组等互助组织，与其他患者交流经验。在专业人员的指导下，认识慢阻肺的危害，获得戒烟、调整饮食、适当运动、保持心情愉快等保健知识，学习吸入药物使用的方法和注意事项，开展患者呼吸康复训练，增强防治慢阻肺的主动性及药物治疗的依从性，提高与医师沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高慢阻肺的管理效果。参加健康教育，提高防治知识知晓率。提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。