五、患者治疗 （一）稳定期治疗。（⑥⑦⑨⑩） 1.治疗目标。 根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》确定具体治疗目标。糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度、低血糖风险等确定个体化的控制目标。 2.健康生活方式及危险因素控制。（⑨） （1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。 （2）适量运动，控制体重。 （3）戒烟限酒。 （4）保持心理平衡。 3.中医健康管理。（⑩） （1）中医健康状态评估，体质辨识或辨证。 （2）生活质量测评。 （3）运动调养：坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。选择个性化运动方式（如太极拳、八段锦等），合理控制运动量、运动时间和运动频率。有并发症的患者原则上避免剧烈运动。 （4）情志调理：指导患者合理选择音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。 （5）辨证施膳：根据患者中医辨证或体质辨识和食物性味归经给予膳食指导，同时，指导患者控制总热量的摄入、脂肪摄入和含糖、盐量高的食物摄入量。 4.药物治疗。（⑥⑦） （1）如果单纯生活方式干预3个月不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。 （2）降糖药物分口服类和注射类，注射类包括胰岛素和胰高糖素样肽-1（glucagon like peptide-1，GLP-1）受体激动剂。 （3）根据《2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》制定符合基层需求的2型糖尿病诊疗路径。 （4）个体化治疗与合理用药一致性原则综合评估T2DM患者病情（如病程、年龄、起始HbA1c、预期寿命、并发症等）、药物效果（作用机制、剂量、降糖效力和心血管获益等）、药物安全（不良反应风险、体重增加风险、低血糖风险和其他不良反应）以及治疗成本等。 （5）以安全控糖达标为导向的治疗策略不伴确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）及其高危因素（高血压和血脂紊乱等）的患者，以安全达标为基层糖尿病管理的主要原则。在控制血糖达标的基础上，应尽可能选择低血糖风险小的降糖药物。 （6）以ASCVD获益为导向的治疗策略。对糖尿病患者进行心血管风险分层（表3），T2DM患者合并确诊的ASCVD或CKD以及其他高危因素（高血压和血脂紊乱等）时，无论HbA1c水平如何，均应优先选择具有心血管获益的降糖药物。 表3 糖尿病心血管风险分层简易评估法
（7）乡镇卫生院与村卫生室。 1）乡镇卫生院：对确诊的2型糖尿病患者，根据指南推荐进行降糖药物的选择；对1型糖尿病患者，根据血糖水平给予相应的胰岛素治疗方案，并对患者进行糖尿病并发症和心血管风险的全面评估，有条件的可以制订或调整糖尿病治疗方案，主动予以单药治疗、联合治疗和基础胰岛素方案，根据血糖水平调整胰岛素剂量，并对患者进行心血管风险的初步评估。 2）乡镇卫生院治疗随访评估后病情稳定者可转至村卫生室，继续行为干预及药物治疗。村卫生室医师对治疗后病情稳定的糖尿病患者遵从专科医师或中医医师治疗方案以及随访调整剂量，进行健康教育及中医健康管理。对于糖尿病高危人群及糖尿病前期人群进行二级预防。在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。在一般人群中进行一级预防，开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。 （8）县级医院。 内分泌专科医师或中医医师参与糖尿病全程综合管理，对患者进行糖尿病并发症和心血管风险的全面评估，根据治疗目标调整治疗方案，主动予以单药治疗、联合治疗和各种胰岛素方案，对治疗困难患者可提供胰岛素强化治疗方案。 5.中医药治疗。（⑥⑦） 根据具体病情，参照中华中医药学会2011年制定的《糖尿病中医防治指南》、2019年制定的《中医糖尿病临床诊疗指南》根据患者辨证分型合理选择中药和中医非药物疗法。 6.并发症和合并症的识别和治疗。（⑤） 1型糖尿病起病5年和2型糖尿病患者诊断时应进行以下糖尿病慢性并发症和合并症的检查及随诊（表4），根据结果制定生活方式处方、药物治疗方案。
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