二、冠状动脉球囊成形术 （一）基本情况。 1.概述。 冠状动脉球囊成形术是将球囊扩张导管沿导丝轨道送达冠状动脉的靶病变处，利用球囊加压充盈后产生膨胀力而使狭窄的冠状动脉扩张的一种介入治疗方法，也是所有冠心病介入治疗技术的基础。球囊扩张导管（简称球囊）在 PCI中的作用已从最初的单纯球囊血管成形术（plain old balloon angioplasty，POBA）逐步扩展，被赋予了病变预扩张、辅助支架的输送释放和后扩张以及载药（药物涂层球囊，drug coated balloon，DCB）治疗等诸多功能。球囊根据设计特性分为顺应性、半顺应性和非顺应性球囊；根据操作特点分为快速交换和整体交换球囊over-the-wire，OTW）；根据特殊功能已从支架问世前的灌注球囊发展到目前临床常用的切割球囊、棘突球囊、双导丝球囊和 DCB 等新型球囊系列。 2.技术特点。 （1）基本组成：球囊扩张导管结构包括尖端、球囊、移行段和推进杆，均与球囊的通过性密切相关。球囊材料决定了球囊的顺应性、柔软性和通过病变的性能。长软头尖端有利于引导球囊通过扭曲血管，短硬头尖端则有利于通过严重狭窄病变。推送杆决定球囊的推送能力及摩擦力。球囊和推送杆之间的移行段主要体现球囊的推送性、灵活性、同轴性和抗折能力。 （2）顺应性：顺应性是指球囊直径随压力变化的能力。顺应性球囊即顺应性较大的球囊，随扩张压力的增加其直径明显增加。因其容易变形而损伤冠状动脉导致急性闭塞并发症，目前已不再使用。半顺应性球囊的直径随扩张压力的增加趋势介于顺应性和非顺应性球囊之间。其优点是可以将球囊导管外径做得较小，球囊囊体回抱良好，通过病变能力强，柔软且跟踪性好；缺点是耐高压能力弱，存在“狗骨头现象”，精确扩张的能力弱，爆破压力较低。半顺应性球囊通常用于病变的预扩张。非顺应性球囊随扩张压力的增加其直径变化较小。其优点是耐高压，抗穿刺和精确扩张的能力强，爆破压力比较高；缺点是材料相对坚硬，球囊本身外径偏大，影 响了球囊回抱能力、通过性和跟踪性。非顺应性球囊多用于后扩张，也可以用于某些较硬病变和支架内再狭窄病变的预扩张。 （3）推送性：推送性是指球囊扩张导管推送球囊前行的能力，主要取决于球囊头端和移行区设计以及推送杆的材料，推送性能越大越好。 （4）灵活性：灵活性是指球囊导管顺应弯曲血管前行的能力。远端导管的材料、外径和移行段的设计在很大程度上决定了球囊扩张导管的灵活性。 （5）球囊的基本参数：①球囊大小：常用的球囊直径1.0-5.0mm，长度通常为 8-20mm。1.0-1.5mm 直径的球囊多用于慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）或严重狭窄病变的预处理；②球囊外径：球囊外径指未扩张状态的球囊的外径数值，是评价球囊性能的常用指标，与球囊材料、折叠方式、标记方式、球囊肩角度、球囊与推送杆连接技术与材料以及球囊形态和表面涂层相关；③球囊压力参数：包括公称压力、爆破压力和工作压力范围。公称压力指球囊扩张到标准直径时的压力，通常为 3-10 个大气压（atm）。爆破压力即是通常所说的额定爆破压力，定义为统计学上95%置信区间球囊成功扩张不会发生破裂的最高的扩张压，通常为 6-16 个 atm。工作压力范围指球囊导管额定爆破压力与公称压力之间的差值，差值越大安全范围越宽。 3.适应证和禁忌证。 （1）适用的情况：①POBA，是最早期的介入治疗方法，但再狭窄率高达 30%～60%；②球囊预扩张，适用于大多数支架植入前的病变预处理，还可以辅助测定血管直径、评估病变长度，在一定程度上了解病变的性质；③球囊后扩张，主要适用于支架植入后支架内进一步高压扩张，确保支架完全膨胀和贴壁。④DCB，也称为药物洗脱球囊（drug eluting balloon），在球囊扩张的同时通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，从而达到抑制血管内膜增生的效果。2016 年《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》推荐 DCB 用于治疗支架再狭窄病变、包括小血管病变和分叉病变在内的冠状动脉原发病变、有高出血风险的患者、有血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者。 （2）不适用的情况：①冠状动脉狭窄<50%，无心肌缺血客观证据者；②严重多支弥漫病变，单纯球囊扩张或支架植入效果差而冠状动脉搭桥手术更安全、预后好。 4.操作程序及技术要点。 快速交换的单轨（monorail）球囊目前应用最广，下面以单轨球囊为例，介绍球囊扩张的操作程序和技术要点。 （1）选择合适的球囊导管。支架植入前的病变预处理选择小于血管直径 0.5-1mm 的球囊进行预扩张，可减少由于球囊扩张所致的夹层的发生，球囊长度应适当。 （2）沿导丝送入球囊导管。球囊送至狭窄病变部位后即可开始加压充盈，用压力泵将 1∶1 稀释的对比剂注入球囊，压力逐渐上升，先用低压观察球囊的充盈情况，并判定球囊是否在病变部位。如果狭窄造成的“腰”现象正好出现在球囊正中间，则可继续升压直到“腰”消失和球囊完全打开。一般病变 6-10 个 atm 即可到达满意的扩张效果（取决于球囊特性、所选用球囊与血管直径的比例以及病变特征），而较硬的病变或钙化病变则需给予更高充盈压力（＞10 个atm），加压过程中持续密切观察病变对球囊扩张的反应。此时，需注意球囊的公称压力、爆破压力。充盈时间以 6-10秒为宜，可反复加压多次，直至扩张结果满意为止。 （3）预扩张后避免反复用力造影，以免加重血管的撕裂。 （4）对于狭窄程度重、较复杂的病变，或预计支架通过较困难时应常规充分预扩张。若扩张效果不满意，可在透视下逐渐增加扩张压力直至满意，注意观察有无夹层和破裂，原则上扩张压力不超过爆破压力。必要时选择切割球囊、棘突球囊、双导丝球囊进行预扩张，也可选择非顺应性球囊进行高压预扩张，但要注意夹层发生情况。 （5）支架植入后的后扩张球囊可根据腔内影像指导，原则上选择相同直径的球囊高压扩张，扩张时不建议超出支架的边缘。不可盲目追求所有病例的大球囊高压力后扩张，以免增加无复流和冠状动脉破裂的风险。 （6）特殊病变：慢性完全闭塞病变初始扩张常选择单标记、小外径（1.0-1.5mm）球囊，也可使用 OTW 球囊。分叉病变推荐首选双导丝球囊或切割球囊，以降低斑块移位分支闭塞风险。扭曲病变及钙化病变应选择外径较小、推送性好的球囊。 5.并发症及处理。 （1）冠状动脉痉挛：冠状动脉内推注硝酸甘油每次100-200μg，也可冠状动脉内推注维拉帕米每次 0.1-0.2mg或地尔硫䓬每次 0.2-0.5mg，应注意负性肌力和心动过缓副作用，心力衰竭患者慎用。依据痉挛缓解情况和不良反应情况，必要时可重复应用。 （2）冠状动脉夹层及壁内血肿：冠状动脉夹层是球囊扩张后常见的情况，也是 PTCA 撕裂斑块、扩大血管管腔的必然结果。一般情况下，轻度内膜撕裂对心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流无明显影响，通常不影响手术结果。如果由于球囊/血管比 过大或过度扩张造成严重的夹层，如对比剂在管腔外滞留成“帽状”、螺旋状夹层、管腔内充盈缺损、血流减慢或完全闭塞时，应在保证指引导管及导丝系统稳定性的同时，迅速植入支架覆盖夹层，封闭壁内夹层入口。 冠状动脉壁内血肿是导致血管急性闭塞的一种高危但常容易被忽视的原因，发生机制主要是由于血管内膜在球囊机械作用下发生撕裂且深达中膜，血流由撕裂入口进入血管壁内，但由于缺乏出口而导致血流在壁内积聚，致假腔不断扩大而压迫真腔，严重时甚至导致血流中断。多数血肿向远段延展，少数也发生于支架近段。壁内血肿在造影下常表现为管腔缩窄或鼠尾状闭塞，早期容易和痉挛相混淆。扩张血管药物对壁内血肿无效，可用于术中初步鉴别。由于壁内血肿常无法显示明确的夹层征象和撕裂内膜片，因此早期在造影下常不易发现。所以，对于可疑壁内血肿的患者，应尽快行血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查明确诊断，以免贻误最佳处理时机而使病情进一步恶化。
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