目前关于壁内血肿的处理并无一致意见。通过造影或IVUS 明确血肿延展的范围是决定处理措施的关键。在早期血肿范围较局限时，挽救性支架植入（bailout stenting）完全覆盖夹层和入口可有效阻止血肿的进一步伸展。如果血肿位于支架远段，则挽救性支架植入顺序应为由远及近，避免支架释放导致血肿向前推移延展，并有利于血肿内积存的血液从入口流出。造影下管腔显影不清、血肿范围难以判断时，不可盲目行球囊扩张，否则可能进一步扩大血肿范围，此时可考虑采用切割球囊切割血管内膜。理论上可以通过切透真腔与血肿之间的管壁制造出口，使血肿内的血液进入真腔，减少血肿内的压力，利于真腔显影并恢复冠状动脉血流。 （3）分支闭塞：小分支闭塞可无缺血症状，或有胸痛但对预后无显著影响。大分支闭塞则可能发生严重后果，必须预防其发生。术中应根据分支大小、发出角度、分支开口有无病变及病变分布情况等，决定是否应用导丝或球囊保护策略。主支血管支架植入术后如分支血管明显受累或闭塞，建议送入另一根导丝穿支架网眼至分支血管内，并送入球囊进行扩张重建血流，必要时进行球囊对吻。对于大分支（直径＞2.5mm），如果单纯球囊扩张后效果不满意，可考虑植入支架。 （4）冠状动脉破裂或穿孔：球囊导管过大或压力过高造成冠状动脉破裂，导丝选择或操作不当可导致冠状动脉穿孔。一旦发生冠状动脉破裂或穿孔，应立即用球囊在破裂或穿孔处近端低压扩张间断阻断血流，促进破裂或穿孔部位封闭，并降低心包填塞发生风险或减少心包积液。无效时，对于直径>3mm、附近无大分支的血管穿孔或破裂可考虑植入覆膜支架，封闭穿孔或破裂部位。远端血管穿孔可使用微导管局部持续负压吸引，也可选择使用明胶颗粒、可吸收缝线、弹簧圈栓塞等方法封堵。若已出现心包填塞，应迅速行心包穿刺引流，尽量维持血流动力学稳定。心包引流出的自身不凝血液可以迅速经动脉鞘管回输，以防止失血性休克。经上 述处理无效者应急诊外科手术。 （5）球囊破裂或嵌顿：当扩张压力超过球囊爆破压力或扩张部位存在尖锐的钙化小结时，可以造成球囊破裂。球囊破裂可对血管壁产生冲击伤，破裂球囊里残留的气体也可造成冠状动脉气栓而使 TIMI 血流下降。所以在操作中，应尽量避免过高压力扩张球囊，也要警惕压力泵指示针故障导致对球囊的过度扩张。 球囊嵌顿相对少见，多发生于处理复杂钙化病变或通过未充分扩张的支架网眼扩张分支时。操作球囊回撤应在透视下完成，避免在球囊未充分回抱状态下回撤，在解剖形态复杂病变处操作时尤其应该注意，以免造成器械更严重的变形或血管损伤。如果出现球囊嵌顿，不要盲目强行拖拽，可考虑将指引导管包括导丝球囊系统整体撤除；或将嵌顿球囊送远，另进一根导丝及球囊在嵌顿附近部位扩张；或通过延长导管辅助回撤，上述方法均无效时需及时外科会诊。 （6）无复流或慢血流：无复流或慢血流可能与斑块挤压后脂质坏死核心物质或附壁血栓脱落造成冠状动脉血管床微栓塞等因素有关。可冠状动脉内推注硝普钠、腺苷、地尔硫䓬、尼可地尔等处理，经微导管给药作用效果更明显。有时可联合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂或血栓抽吸术。无复流或慢血流严重时可导致血流动力学不稳定，需给予血管活性药物和循环辅助支持装置。 （二）半顺应性球囊。 1.概述。 主要用于支架植入前病变的预扩张，公称压力6-8个atm，爆破压力 14-16 个 atm。在工作区间内充盈压力每增加 1 个atm，球囊直径增加约 8%-10%。 2.器械特点。 常用的半顺应性球囊直径 1.0-3.0mm，长度 8-20mm。 （1）优点：①通过性好，能迅速通过大部分狭窄病变到达靶目标，对于特别严重的狭窄，小直径的球囊能提供更好的通过性；②安全性好，在爆破压力的范围内扩张，一般都能有效安全地扩张病变。球囊肩部良好的设计可以避免对两端血管损伤；③球囊两端的标记可以帮助测量病变的长度，为后续器械选择提供参考。 （2）缺点：①扩张斑块时多造成不规则的撕裂，严重时可形成不可控的夹层；②扩张过程中容易滑动，特别是用短的球囊扩张比较硬的病变时，产生“西瓜子效应”，不能有效扩张病变；③中重度钙化或致密的纤维斑块，半顺应性球囊扩张往往不能获得充分的预处理效果。 3.适应证和禁忌证。 （1）适用的情况：①常规病变的预扩张；②单纯 PTCA治疗的球囊扩张；③分叉病变治疗中穿越支架小梁并扩张支架网眼；④分叉病变治疗中对吻球囊扩张时用于分支扩张；⑤用作锚定球囊；⑥用作拘禁球囊。 （2）效果不佳或不适用的情况：①高阻力病变球囊不能通过时；②严重钙化病变的预处理。 4.操作程序及技术要点。 在透视下沿导丝把球囊送到病变处，如果病变长度超过球囊的长度，应从病变的远端开始扩张。确认球囊位置正确后，用压力泵将 1∶1 稀释的对比剂注入逐渐充盈球囊，一般需扩张至球囊的公称压力（8-10 个 atm），必要时可以适当增加压力，但不要超过球囊的爆破压力。在 X 线透视下，观察球囊是否完全充盈，如有“狗骨头现象”，则需要加大球囊扩张压力直至球囊腰部完全膨胀，如果扩展到最大压力且维持时间足够，球囊仍然不能完全充盈，则需要使用非顺应性球囊或切割球囊等工具作更积极的预处理。 球囊直径的选择根据目的不同而有所不同。如果只是单纯做 PTCA 或者不准备植入支架，一般选择 2.0-2.5mm 球囊把病变充分扩张开来即可，球囊扩张时逐渐缓慢增加压力，至最大扩张压力时维持 10-15 秒，释放压力同样缓慢进行，并可在低压状态时维持 30-60 秒，选择过大直径容易造成严重夹层而使操作失败，如果是为支架植入做预处理，就不须如此严格。药物球囊处理前的病变准备详见相应章节。 球囊扩张完成后，压力泵回抽成负压后应稍作等待，使球囊充分回抱后再回撤球囊，以免回撤过程中造成近端血管损伤，或者形成反作用力将指引导管深插造成冠状动脉损伤以及球囊嵌顿等并发症。有时回撤球囊时，可能与导丝缠绕或咬合，也应在透视下密切观察。 5.并发症及处理。 见“二、冠状动脉球囊成形术-（一）基本情况”部分。
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