5.并发症及处理。 （1）冠状动脉穿孔：修饰性球囊扩张的穿孔发生率略高于普通球囊扩张成形术。穿孔的预防措施包括：①直径的选择不宜过大；②球囊扩张的范围不宜超过病变范围，缓慢加压防止球囊滑脱；③修饰性球囊均属于聚力球囊，在较低的压力下可有效切割斑块，因此应避免过高的扩张压力。 发生穿孔后的治疗与一般穿孔的处理原则相同，具体见“二 、冠状动脉球囊成形术-（一）基本情况”部分。需要强调的是，修饰性球囊引起的多是心外膜下血管的破裂，而不是末梢分支或侧枝的穿孔，因此病情演变比较迅猛，单纯封堵效果差，需要密切观察患者血流动力学情况，必要时心包穿刺引流、植入覆膜支架或紧急外科手术治疗。 （2）冠状动脉夹层：冠状动脉夹层可能由切割球囊扩张，或球囊没有充分回抱即仓促回撤，或指引导管深插时造成。切割球囊扩张应局限在病变范围内，避免选择直径过大的球囊，避免过高的扩张压力，待球囊完全回抱再回撤，并注意固定指引导管，避免回撤切割球囊过程中指引导管深插。冠状动脉夹层的处理具体见“二、冠状动脉球囊成形术-（一）基本情况”部分。 （3）球囊破裂或嵌顿：修饰性球囊扩张和回缩过程中应逐渐增加和减少压力，避免最大扩张压力超过爆破压力，能降低球囊破裂风险；避免过高的扩张压力或在球囊未充分回抱状态下回撤，有助于减少嵌顿风险。不建议将切割球囊通过支架网孔扩张分支，可能导致球囊嵌顿。棘突球囊由于尼龙线两端固定在棘突球囊的首尾两端处，中间段为游离段，没有固定在球囊的表面，因此尼龙线存在与器械或病变互相缠绕的潜在风险。操作棘突球囊过程中需要注意以下几点：①当棘突球囊位于指引导管或冠状动脉内时，最好不要插入导丝或其他器械经过球囊。②当撤回棘突球囊时，不要将任何器械的尖端穿过棘突球囊。③不要在体内旋转棘突球囊，以免与器械或病变互相缠绕。④为避免尼龙线与支架梁缠绕，棘突球囊不要穿过支架网眼；不要在刚植入支架的远端病变处使用；不要在支架断裂或变形处附近使用。 （4）无复流或慢血流：见“二、冠状动脉球囊成形术- （一）基本情况”部分。 （五）整体交换球囊。 1.概述。 早期用于冠状动脉扩张的球囊在前端（体内端）有一小段固定的软导丝，其弯曲能力高于球囊导管，作为先导构件协助球囊在血管内行进。20 世纪 80 年代，出现了独立的导丝和可以沿导丝行进的球囊导管。独立的球囊导管最早的结构为从远端到近端（体外端）全程套在导丝上，称为整体交换（over-the-wire）球囊。OTW 球囊导管操作不便，后来被导丝腔短的快速交换球囊导管所取代，目前仅在少数情况下使用。 2.器械特点。 OTW 球囊导管工作长度 140 余厘米，导管前端与快速交换球囊导管相似；后端为 2 个端口，管身直线延伸的端口连接导丝腔，球囊加压腔则呈分支样连接另一端口。 3.适应证及禁忌证。 （1）适用的情况：①用于支撑、输送导丝。可部分替代微导管，配合导丝用于通过 CTO 病变、其他高阻力病变或侧支通路；②用于超选择注射。利用 OTW 球囊导管的导丝腔可以完成药物或试剂的超选择注射。根据不同目的，注射药物包括示踪剂（如碘对比剂、声学微泡）、血管活性药物（如硝普钠、腺苷）、抗栓药物（如血小板糖蛋白受体抑制剂、纤溶酶原）、致栓药物（如明胶海绵悬液）、凝固组织的药物（如无水酒精）和再生组织的试剂（如干细胞悬液）；③减压冠状动脉壁内血肿或闭陷远端穿孔血管；④肥厚型梗阻型心肌病室间隔化学消融术。 （2）不适用的情况：见“二、冠状动脉球囊成形术-（一）基本情况”部分。 4.操作程序及技术要点。 保留导丝进入或撤出 OTW 球囊可以使用 3m 以上的长导丝（或延长导丝）交换或球囊锚定的方法，与进出微导管的操作类似；用于超选择注射时需注意向导管后端滴注肝素盐水防止空气进入；用于阻断血流的管腔内注射时，需根据目标血管内径选择相当尺寸球囊导管，避免过高压力挤压导丝腔。 5.并发症及处理。 OTW 球囊导管与微导管和快速交换球囊导管的操作均有相似之处，应注意管理导管前端，避免在弯曲血管段脱离导丝推送，损伤血管或损坏球囊导管。球囊导管支撑导丝操作时，避免导丝前段毁损与球囊导管嵌顿抱死，此时如轻柔操作不能解离，应避免进一步操作致器械离断，宜两者整体撤出。除非主动的 Carlino 技术一类操作，否则经 OTW 球囊注射前必须排除导管前端顶壁、嵌顿或进入假腔，避免损伤或加重损伤血管。 其他并发症及处理见“二、冠状动脉球囊成形术-（一）基本情况”部分。 （六）药物涂层球囊。 1.概述。 DCB 是在传统球囊表面覆盖一层抗增殖药物，其药物成分在充盈过程中渗透进血管壁发挥抗增殖及抑制平滑肌细胞迁移作用，从而阻碍血管发生再狭窄的进程。目前有多种不同 DCB 可用于冠状动脉病变治疗，其中紫杉醇仍是首选药物。 2.器械特点。 （1）优点：①避免了异物植入，为患者保留了必要时后续治疗的机会；②与药物洗脱支架相比 DCB 可减少内膜炎症反应、降低血栓形成风险；③缩短双联抗血小板治疗的时间（DCB 术后仅需 1-3 个月双联抗血小板治疗）。 （2）缺点：①在接触液体可能会使表面药物及其载体脱落；②虽然能有效抑制血管内膜增生，但不能克服管壁弹性回缩；③球囊设计包括载药量、制剂和药物释放动力学之间的差异导致不同 DCB 效果存在差异；④使用前病变位置必须经过充分预扩张，残余狭窄大于 30%时 DCB 失败率将显著增加。 3.适应证与禁忌证。 （1）适合的情况：①支架再狭窄；②原发性小血管病变；③分叉病变；④其他人群：有高出血倾向风险患者，包括血友病、既往出血史、胃溃疡、严重肾功能衰竭的患者，正在口服抗凝药物（例如心房颤动患者、置换人工心脏瓣膜的患者）或近期进行外科手术的患者等；有血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者。 （2）不适合的情况：①严重钙化无法充分预扩张的病变；②预扩张后出现严重的 C 型以上夹层的病变；③远端血管末梢的病变、极度扭曲的病变。 4.操作程序及技术要点。 （1）病变的预处理：建议使用直径与血管等比（1∶1）的半顺应性或非顺应性球囊进行病变预扩张。在球囊输送困难的情况下，从使用较小的球囊开始逐渐扩至合适大小，并在使用血管扩张剂后重新评估血管尺寸。如果标准的半顺应性球囊扩张失败，建议使用非顺应性球囊或者其他修饰性球囊预处理。使用切割球囊或棘突球囊预处理病变，可以获得更好的效果。效果仍然不满意时可考虑采用旋磨等特殊预处理方法，不推荐在预扩张不满意时盲目使用 DCB 治疗。
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