（3）导丝的选择：如何选择导丝取决于病变特征、导丝性能和术者操作经验等多方面因素。一般而言，工作导丝能顺利通过简单病变和大部分复杂病变，并支持球囊与支架的送入。少数特殊病变，需要使用具有特殊性能的导丝。操作过程中要固定导丝，避免导丝大范围移动。 （4）靶病变预处理：见“二、冠状动脉球囊成形术-（一）基本情况及（二）半顺应性球囊”部分。 （5）支架的选择：选择支架时主要考虑支架的直径和长度。支架直径选择的依据是病变近端和远端相对正常血管段（参考血管）的直径，通常推荐支架直径和参考血管直径的比值为 1.0-1.1。一般而言，病变预扩张后应当冠状动脉内注射硝酸甘油使血管充分扩张来确认血管的真实直径。如果是 CTO 病变，由于长期的血流灌注不足，远端血管可能显著小于真实的直径，此时尤其应当注意不要急于植入支架，应当多次注射硝酸甘油使血管恢复真实的直径，再据此选择支架的直径。如果病变比较长，尤其是位于前降支的长病变，病变近端和远端的血管直径相差较大，这种情况下有两种方法应对：第一种方法是根据病变远端的血管直径来选择支架 的直径，支架释放后再选择较大直径的非顺应性球囊在近端进行后扩张，以使近端支架的直径与近端血管直径相吻合；第二种方法是选择 2 个不同直径的短支架分别适应病变远端及病变近端的血管直径。有一种特殊的情况需要特别注意，即病变血管内正性重塑和负性重塑交替出现时，支架直径的选择会变得非常困难，这种情况应当使用腔内影像手段帮助确认血管的真实直径。支架长度应尽可能覆盖整个病变，支架两端应超出病变肩部以外 2-3mm，即从正常段到正常段。 （6）支架的输送：DES
表面有涂层，从包装中取出药物支架后不要用手或物品触碰支架，避免用液体浸泡支架；将Y 阀彻底打开后再送入支架，过 Y 阀时不能有任何阻力；支架通过病变时如遇到阻力，不可以强力推送，应撤出支架，用球囊重新扩张后再送入，或将子母导管或延长导管送至靶病变附近，建立一个平滑的通道，从而帮助 DES 输送到位。 （7）支架定位：选择合理的投照体位使病变充分暴露有助于支架准确定位。当需要支架定位极其精确时，采取至少 2 个不同的投照体位来确认支架的位置。当支架和指引导管头端随着心脏搏动在血管内前后移动时，可调整指引导管同轴后深插，或再送入 1 根导丝至主动脉窦部固定导管。 （8）支架释放：支架释放应当全程在透视下完成，准确定位后即可加压扩张。通常先以公称压力释放，如果支架球囊未充分膨胀，可逐渐增加压力，但原则上不应超过爆破压力，如果支架球囊仍未充分膨胀，应当撤出支架球囊，采用非顺应性球囊进行支架内后扩张。 （9）支架球囊撤出：应当等待支架球囊充分回缩后再尝试撤出支架球囊。支架球囊有时会不容易撤出，尤其是钙化、成角或迂曲病变植入支架后，此时应先缓慢前送支架球囊使得球囊和支架的角度改变，再小心的回撤支架球囊，回撤过程中要密切注意指引导管头端和导丝远端的位置，避免血管损伤。 （10）支架的后扩张：见“二、冠状动脉球囊成形术- （一）基本情况及（三）非顺应性球囊”部分。 （11）支架的串联应用：通常情况下应尽可能地选择单个支架。如果同一血管需要植入多个支架，需按照先远后近的顺序送入支架，尽量避免穿过近端支架去输送远端支架，否则会增加支架无法通过、DES 涂层脱落、近端支架纵向变形等风险。当支架需要串联重叠植入时，重叠部位应避开主要分支开口或成角部位，重叠长度以 2-3mm 为宜，支架释放后需要对重叠部位进行高压后扩张。 5.并发症及处理。 （1）支架血栓 ：按血栓发生时间，分为急性支架血栓（术后 24 小时内）、亚急性支架血栓（术后 24 小时至 30 天）、晚期血栓（术后 1 个月至 1 年）和极晚期血栓（术后>1 年）。 临床表现为心肌梗死、心源性猝死等。在器械与操作层面，急性或亚急性支架血栓的发生主要与支架膨胀不全、边缘夹层血肿、地理丢失或严重的支架贴壁不良等因素有关；晚期尤其极晚期支架血栓，则多与新生动脉粥样硬化或内皮覆盖不完全有关。当怀疑出现支架血栓时，应尽快行冠状动脉造影，所有的支架血栓均建议行腔内影像学检查明确潜在机制。如血栓与支架近或远端内膜夹层、支架未完全覆盖病变有关，可再次植入支架；对于较大血栓者可考虑应用血栓抽吸装置或血管远端保护装置以减少处理后无复流的发生；对于支架膨胀不全或合并严重贴壁不良，使用非顺应性球囊扩张以保证支架充分膨胀贴壁，必要时选择准分子激光、冲击波碎石破坏钙化斑块后再进行球囊扩张；对于新生动脉粥样硬化，可考虑优化药物治疗，同时再次植入新一代 DES 支架或充分预处理后使用 DCB 处理。 （2）支架脱载：支架脱载的危险因素包括迂曲成角及钙化病变、长支架等。冠状动脉内脱载支架有较高的冠状动脉内血栓形成和心肌梗死的风险；脱载于体循环的支架可以引起严重的动脉栓塞事件。常见的处理方法如下：①脱载于外周小动脉的支架如取出困难，可局部释放贴壁或不做特殊处理；②脱载于冠状动脉内的支架，导丝如保留在支架内，可沿导丝送小球囊于支架内，低压扩张下回撤球囊并同时带出支架；如支架位置和大小合适，也可以考虑将支架原位释放，并充分扩张贴壁；③如果导丝没有在脱载的支架内，可以采用抓捕器、双导丝缠绕等技术取出脱载支架，但此方法在取冠状动脉内支架时候有损伤冠状动脉的风险。如果无法取出，则可考虑将使用 1 个合适尺寸的支架将脱载支架挤压于冠状动脉血管局部。 （3）其他并发症及其处理：见“二、冠状动脉球囊成形术-（一）基本情况”部分。 （二）药物洗脱支架。 1.器械特点。 新一代 DES 普遍采用了更薄的金属平台，选择生物相容性更好的不可降解聚合物或可降解聚合物，甚至无聚合物设计，以及脂溶性、特异性更好的抗增殖药物，对载药剂量及释放速度也加以调整，有效性及安全性均显著优于 BMS 和第一代 DES，已成为当前临床最为常用的主流支架产品。 2.适应证及禁忌证。 DES 应用的主要目的是处理急性血管闭塞并发症、防止血管弹性回缩、预防血管再狭窄。无论患者的临床情况、合并疾病以及病变类型，新一代 DES 都应作为当代冠状动脉介入治疗过程中的首选支架类型。对于支架再狭窄高危病变或出血高危险人群，新一代 DES 尤为适用，详见“三、冠状动脉支架植入术-（一）基本情况”部分。 3.操作程序及技术要点。 见“三、冠状动脉支架植入术-（一）基本情况”部分。
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