4.并发症及处理。 支架断裂：DES
支架断裂发生率高于 BMS，危险因素包括闭环设计的金属平台、长支架植入、串联重叠支架、球囊过度扩张、迂曲成角病变、钙化病变。支架断裂的临床表现多种多样，包括支架血栓、支架内再狭窄和冠状动脉瘤形成。处理可根据具体临床表现，选择球囊扩张、药物涂层球囊或再次支架植入。 支架纵向变形：新一代 DES 采用的是新型金属平台，尽管降低了支架梁厚度，仍可获得与 316L 不锈钢相似的径向支撑力。然而，新一代 DES 的纵向强度却有所下降，造成其纵向压缩变形的发生率增加，后者可引起支架血栓或再狭窄发生。其机制与球囊扩张后支架在长轴上所发生的变形有关（固有变形），更多的是与器械通过所致的支架损伤有关（外源性变形），可表现为近端或远端支架边缘拉长或缩短变形，尤其多见于左主干或右冠开口病变支架植入后。对于支架纵向变形的处理，目前缺乏相关研究证据，可考虑使用球囊后扩张以保证变形支架梁能完全贴壁，或植入另一枚支架。 其他并发症及处理：见“三、冠状动脉支架植入术-（一）基本情况”部分。 （三）生物可吸收支架。 1.器械特点。 BRS 骨架主要由聚合物和完全可降解金属合金两类材料构成。当前 BRS 领域最常用的材质是以左旋聚乳酸为代表的聚合物，兼顾机械强度的同时具有良好的生物相容性，经过体内 12-18 个月的降解，最终通过三羧酸循环以二氧化碳和水的形式排出。 2.适应证及禁忌证。 基于
BRS 目前的循证证据，应将中等或以下复杂程度的病变作为 BRS 的主要适应证，某些特殊病变在植入 BRS 时需要具体分析和评估，在新的循证证据出现之前，不建议超范围应用。 （1）适用的情况：①稳定性冠心病或稳定的中低危急性冠状动脉综合征患者；②参考血管直径 2.75-3.75 mm 的冠状动脉病变；③预扩张效果满意的无钙化或轻度钙化病变，预计不会影响 BRS 膨胀和贴壁；④长度≤20 mm 的病变，目前中国批准市售的 BRS 长度最长为 24 mm，不建议使用串联支架，如果病变的近端和远端参考血管直径落差>0.25 mm，不建议使用 BRS。 （2）不适用的情况：①左主干病变的尺寸往往超过目前 BRS 能达到的范围，另外，很多左主干病变会累及分叉部位，因此不建议常规在左主干植入 BRS；②参考血管直径<2.75mm 的小血管不建议植入 BRS；③对于严重钙化病变，采用旋磨术等预处理后仍然不能达到理想效果的情形（指应用等直径非顺应球囊预扩张时钙化病变处不能充分膨胀，呈现哑铃形或单侧凹陷；残余狭窄>30%；或腔内影像学检查显示钙化角度>270°，厚度>500μm），不建议植入 BRS；④不建议在 DES 内再狭窄病变中应用 BRS；⑤不建议在高度迂曲的病变中应用 BRS，以避免支架脱载等并发症的发生；⑥不建议在慢性完全闭塞病变中应用 BRS；⑦不建议在口部病变植入 BRS；⑧不建议在桥血管病变、移植心脏冠状动脉病变植入 BRS；⑨不建议在病变跨过大的分支血管（分支参考血管直径>2.0mm，狭窄程度>50%），或分支血管闭塞风险较高，或需要双支架术式的分叉病变中应用 BRS；⑩不建议在高危急性冠脉综合征患者，无法耐受长期双联抗血小板药物的患者，长期服用口服抗凝药物的患者，对 BRS 制作材料（左旋聚乳酸、外消旋聚乳酸、雷帕霉素、铂金和脂肪族聚酯共聚物或共混物）有过敏反应者，肾功能损害，有对比剂严重反应或不能用药者植入 BRS。 3.操作程序及技术要点。 （1）靶病变的预处理：在植入 BRS 前，必须对靶病变进行充分预处理。在预处理时，推荐使用非顺应性球囊，按球囊/血管直径比例为 1：1（或球囊直径比血管直径小 0.25mm）的原则选择球囊直径，使用适中的压力（参照球囊顺应性表）进行扩张，最佳方法是采用压力逐次增大，多次预扩张，以便建立缺血预适应。不易充分预扩张的病变，如病变处有轻度钙化，建议先使用切割球囊、棘突球囊、激光消融术、旋磨术等器械进行处理，以达到理想的预处理扩张效果。充分预扩张后残余狭窄<30%，TIMI 血流达到Ⅲ级，可实施 BRS 的植入。如果不能达到理想的预扩张效果，不建议植入 BRS。 （2）准确测量靶血管的尺寸：测量血管参考直径之前，建议向冠状动脉内1次或多次注射硝酸甘油，每次100-200μg，以达到充分扩张冠状动脉、避免过低判定血管直径。给药 30秒后至少在 2 个正交体位造影，作为测量参考血管直径的依据。建议采用以下 3 种方式测量血管直径：①使用在线 QCA测量；②精确目测，并通过预扩张球囊的直径进行校正；③有条件时推荐提倡使用腔内影像学技术辅助测量。根据测量结果，选择与靶血管直径最相匹配的 BRS 直径尺寸。如果靶血管近端和远端的直径相差较大，建议选择的支架以远端血管相对较小的尺寸为准。如果病变远端参考血管和近端参考血管直径相差≥0.25 mm，可能会导致近端 BRS 贴壁不良或远端血管损伤，此种情况下不建议植入 BRS。要选择合适的支架长度，以确保支架两端覆盖各超出病变 2mm 左右。 （3）支架的输送和扩张释放：目前市售的 BRS 需保存在低于 10℃冰箱里，取出支架后观察温度警示器（又称“OK”标）是否处于正常状态。BRS 系统在进入人体前，需在室温条件下静置 5-10 分钟，其后在肝素盐水中浸泡 5-10 秒。在沿导丝输送支架系统至靶病变的过程中，不能暴力推送和拉拽。通过支架输送系统（球囊）上的金属标记确认支架位于合适位置。支架释放时，先用 10 秒缓慢加压至 3 个 atm，观察支架近段、中段和远段均扩张到相同直径后，以每秒 1 个atm 的速率加压至所需公称压力（一般 8-12 个 atm），然后持续保压扩张 20-30 秒。当支架释放完成后撤出球囊导管时需小心操作，不能刮蹭到刚释放的支架。 （4）后扩张处理：BRS
植入后，强烈推荐进行后扩张。后扩张有助于实现更优的支架贴壁效果。推荐使用通过外径小的非顺应性高压球囊导管进行后扩张。球囊直径与参考血管直径的比例要根据病变具体情况确定。可参考所选用的非顺应性球囊的顺应性表，来选择适当的后扩张压力，以保证支架产生良好的贴壁效果又不被过度扩张。建议应用高压力后扩张（>18 个 atm，但需要注意球囊爆破压力）。所选用的后扩张球囊长度不超出支架长度，并保证球囊位于支架边缘以内，以避免发生边缘夹层或损伤。所选用的后扩张球囊直径最大不超过支架直径 0.25mm。为保证良好的贴壁效果，后扩张之后应无明显残余狭窄（建议残余狭窄<10%）。 （5）腔内影像学技术在
BRS 介入术中的应用：首先，病变的评估，包括斑块的性质以及最小管腔直径、最小管腔面积、斑块负荷、病变长度、参考血管直径等定量分析。支架着陆点的血管条件与 BRS 尺寸选择密切相关。如果着陆点血管条件好（正常或纤维斑块为主），可选择比参考血管直径大 0.25mm 的 BRS。如果远端着陆点血管条件差（钙化或脂质斑块为主），应该植入与参考血管直径一致的 BRS。其次，支架植入后即刻，可观察和分析支架膨胀情况、贴壁情况、组织脱垂、夹层以及支架内面积等，根据获得的影像信息进一步优化植入操作。没有腔内影像学指导条件下不建议使用BRS。 4.并发症及处理。 如果术中预扩张后出现严重夹层[美国国立心肺血液病研究所（National Heart, lung and Blood Institute，NHLBI）分型 D-F 型]，并向远端血管延展，病变总长度超过目前单个 BRS 长度，则不建议继续植入 BRS。如果植入 BRS 后出现夹层或壁内血肿，并影响血流（TIMI 血流≤2 级），则需要植入 DES 进行补救。 BRS 属于比较新的器械，临床证据有限，如操作技术不规范，易导致血栓发生率增高，详细的临床应用推荐可以参考由中华医学会心血管病学分会在 2021 年组织编写发表的《冠状动脉生物可吸收支架临床应用中国专家共识》。 |
