3.股骨颈骨折手术治疗方式选择。 目前，对于老年股骨颈骨折患者的治疗，应根据具体情况采取相应的治疗方式： （1）对于无移位型股骨颈骨折（Garden
Ⅰ/Ⅱ型）：可选择闭合或切开复位内固定，根据患者具体情况，也可以选择髋关节置换手术治疗。 （2）对于移位型股骨颈骨折（Garden
Ⅲ/Ⅳ型）：推荐髋关节置换手术治疗。其中，对于预期寿命长、伤前活动量大或术后功能要求高、合并髋关节骨关节炎或其他本来就需要关节置换手术的患者，推荐采取全髋关节置换；而对于活动要求低、身体情况欠佳、预计术后并发症发生率高的患者则适合选择股骨头置换术。 （三）人工髋关节假体的选择。 假体的选择应基于患者本身的具体情况和假体设计特点，同时兼顾手术医师本人临床经验，必要时可术前准备多种假体。 1.固定方式。 根据固定方式不同，分为生物固定型和骨水泥固定型两大类。选择时应综合考虑患者年龄、髋臼状况和股骨近端形态、骨质情况、骨缺损程度、医师操作习惯等各个方面。 （1）生物固定型假体：生物固定型假体的初始稳定性由假体的形态、表面处理等与髓腔和髋臼形成物理固定，长期稳定性则依靠骨长入或骨长上后形成生物固定。 生物固定型假体根据表面涂层可以分为微孔型、喷砂型和羟基磷灰石型等。不同类型的生物型假体，如果手术技术掌握得当，均可获得良好的临床疗效。 生物固定型假体适合于绝大多数髋关节置换的患者，尤其适用于骨质条件较好的患者。 生物固定型假体的优点包括手术时间短，避免了骨水泥本身可能导致的并发症。缺点是对手术技术要求较高，尤其是假体的大小型号要选择得当，否则会影响术后效果，另外，发生术中及术后假体周围骨折的可能性较骨水泥型假体稍高。 （2）骨水泥固定型假体：骨水泥固定型假体的假体稳定性由骨水泥固化后与松质骨之间形成微交锁而提供，因此该类型假体可以提供即刻的稳定性，术后患者即可以完全负重活动。骨水泥型假体尤其是骨水泥型股骨柄可以适用于大部分髋关节置换的患者，尤其适用于骨质疏松重、骨质条件差、合并症多的高龄患者，使用骨水泥人工髋关节利于早期负重活动。 骨水泥固定型假体的优点包括：①获得即刻的稳定性，患者可以术后完全负重锻炼；②术中可以根据患者的具体情况调整假体的角度。 缺点包括：①由于需要等待骨水泥固化，因此手术时间较生物型假体更长；②骨水泥固化过程中有可能导致一过性血压、心率等变化；③一旦假体失败后翻修时取出骨水泥困难；使用骨水泥型假体需要掌握骨水泥技术。 2.摩擦界面。 （1）陶瓷头-陶瓷内衬：陶瓷对陶瓷摩擦界面的最大优势，在于其耐磨性在目前所有摩擦界面中最高。不足之处包括陶瓷碎裂的风险、异响、脱位率相对较高等。 由于陶瓷对陶瓷摩擦界面具有高耐磨性，因此尤其适用于活动要求高、相对年轻的患者使用。 （2）陶瓷头-超高分子聚乙烯内衬：对于超高分子聚乙烯内衬，强烈建议使用高交联聚乙烯。陶瓷与高交联聚乙烯配伍的摩擦界面耐磨性好、碎裂率低、脱位率低。 陶瓷对高交联聚乙烯的摩擦界面，适合于所有行全髋关节置换的患者，可以根据患者的具体情况和手术医师的临床判断加以使用。 （3）金属头-超高分子聚乙烯内衬：金属对超高分子聚乙烯是经典的摩擦界面组合。聚乙烯的磨损颗粒有可能导致骨溶解，从而影响假体的远期使用寿命。金属对高交联聚乙烯的摩擦界面，磨损率显著低于金属对超高分子聚乙烯。因此，如果选择金属对聚乙烯的摩擦界面，则强烈 建议选用高交联聚乙烯。金属对高交联聚乙烯的磨损率要高于陶瓷对高交联聚乙烯。金属对高交联聚乙烯的摩擦界面可用于所有全髋关节置换的患者，高龄全髋关节置换患者更为适合。 3.生物型股骨柄类型及选择。 生物固定型股骨柄根据固定部位可以分为近端固定型、远端固定型和混合固定型，各有优势。对于初次置换的患者，尽量选用近端固定型，尽量减少对远端髓腔的干扰，这样会有利于翻修。根据假体的几何外形，生物型股骨柄可以分为锥形柄、楔形柄、柱形柄等，初次全髋关节置换尽量选用锥形柄或楔形柄。生物型股骨柄根据表面涂层分为微孔型、羟基磷灰石型、喷砂型等。建议手术医师根据患者的具体情况和自己的经验进行选择。 4.骨水泥型股骨柄及其选择。 骨水泥型股骨柄根据表面处理方式分为抛光型和喷砂型；根据解剖形态分为解剖型柄、直柄和弧形柄；根据是否有颈领分为无领型和有领型；根据假体锥度分为双锥型和三锥型等。建议手术医师根据患者的具体情况和自己的经验进行选择。 （四）手术操作。 1.体位要求。 手术时，可采用侧卧或仰卧位，无论采取何种体位，均要求患者骨盆固定可靠。 2.手术入路。 手术入路有多种，如前侧入路、外侧入路、后外侧入路等。对入路的选择应遵循尽量减少组织损伤的原则，其很大程度上取决于手术医师本人的临床经验，而对于某些特殊病例要视情况选择特定的入路。 （1）后外侧入路：健侧卧位，固定骨盆，以软垫等措施避免骨突部位压疮。会阴区以护皮膜等防水贴膜保护。消毒铺无菌巾单。 切口起自大粗隆后上方，经大粗隆外侧向股骨外侧弧形切口，长度依手术需要决定。切开臀大肌肌膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开，经大粗隆外侧切开阔筋膜，再沿股骨干纵轴向远端切开阔筋膜。沿大粗隆后缘切断外旋短肌群，注意保护外展肌群。切开关节囊，显露髋关节。 （2）直接外侧入路：体位摆放及消毒铺单同后外侧入路。以大转子为中心做外侧正中纵切口，依据患者情况选取约合适长度，依次切开皮肤、皮下及髂胫束，在臀中肌前上 1/3 处钝性分离肌间隙（应避免过度向近段显露而损伤臀上神经），切开臀中肌、臀小肌和股外侧肌。伸髋位外旋下肢，切开或切除的前、外侧关节囊，即可显露髋关节。 （3）直接前方入路：直接前方入路通过肌间隙显露至髋关节，松解时应避免损伤短外旋肌群，有利于患者术后快速康复，一般采取平卧位，术中更容易评估髋关节的稳定性和下肢长度差异。可根据术者经验使用或不使用牵引床，假体植入前建议进行透视确认。该入路对髋臼侧处理及假体植入比较直观，显露股骨相对困难，建议选择专用手术工具及短柄。 直接前方入路易损伤股外侧皮神经损伤，且不适宜术中向近远端延长切口。同时还需要注意患者选择，腹部肥胖、腹股沟皱褶易合并皮炎及慢性细菌感染会导致切口愈合问题。一般对于 BMI>30kg/m2或股骨侧需行转子下截骨或髋关节融合病例，不推荐常规使用该入路。 具体操作见“二、髋关节置换术-（四）手术操作-5. 操作范例-（3）全髋关节置换（直接前方入路）”部分。
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