4）髋臼侧：于前方、后方及下方显露髋臼并清理髋周及臼底软组织，使用标准的髋臼锉对髋臼进行锉磨和处理，可以用自带偏心距的髋臼锉和髋臼杯位置导向器。锉臼深度和髋臼杯位置可以通过术中透视来确定。平卧位时髋臼杯外展角及前倾角容易做大。根据术前模板测量结果，一般按照外展 40°及髋臼自然前倾植入髋臼假体试模及髋臼杯（具体角度根据术中实际情况由术者而定）。根据髋臼杯类型（有无钉孔）、髋臼杯初始稳定性和术者习惯，植入 0 至多枚不同长度的髋臼螺钉。确认螺钉到位后，植入陶瓷或聚乙烯内衬，并确保内衬与髋臼杯之间压配良好； 5）股骨侧：平卧位手术最困难的是抬高股骨。为了显露股骨近端，将患肢呈 4 字置于对侧肢体下方。髋关节外旋 90°。避免膝关节过度屈曲，否则会造成股直肌紧张，升高股骨更加困难。用骨钩置于股骨髓腔或股骨外侧将股骨向外上牵拉。注意勿将股骨置于髋臼下方，否则升高股骨异常困难或者发生股骨大转子骨折。股骨颈中后部下放置弯扳钩以抵抗内侧软组织。大转子尖部放置长扳钩以保护外展肌群及前移股骨。必要时松解梨状肌及联合肌腱。股骨外旋，松解股骨内侧及下方，将手术床向下折叠 20°～30°，使髋关节过伸，外旋并同时内收股骨。在无明显抵抗的前提下，边松解边将股骨近端向上抬起，确保股骨近端抬高足够距离，以满足股骨髓腔挫及假体植入。开口后使用髓腔探棒明确髓腔方向，按照股骨自然前倾角度逐一扩髓。一般选用带偏心距的扩髓工具和植入工具，以减少对软组织的损伤和简化手术步骤。植入股骨假体试模及股骨头试模，复位髋关节。测试髋关节前方及后方稳定性，判断双下肢长度差异。常规透视判断股骨假体试模的力线与充填率、偏心距及肢体长度。试模满意后植入相应假体。股骨侧一般选用短柄假体。使用普通锥型柄或长柄假体，对股骨侧显露要求更高，会在一定程度上增加手术难度及骨折发生率； 6）其他事项： ①部分术者使用下肢骨折牵引床完成直接前方手术。双脚缚于固定靴中，控制牵引、旋转及各方向活动。一体化骨钩用于辅助升高股骨，并且术中透视方便。但是，由于双脚缚于固定靴中，评估髋关节稳定性和直接比较下肢长度更加困难。较强牵引和旋转力可能导致术中神经牵拉损伤及骨折风险增加； ②侧卧位直接前方手术同传统后外侧入路体位基本相同，其优势主要包括不需要特殊手术床，不依赖特殊假体及特殊器械，使用普通假体可以完成手术。技术难点同样是股骨近端的松解与显露。 （五）并发症及其处理。 1.假体周围感染。 感染是髋关节置换术后最严重的并发症之一，发生率一般为 1%～2%。综合患者的临床表现、实验室检查（血常规、红细胞沉降率、C 反应蛋白等）以及影像学资料有助于明确诊断。必要时行关节腔穿刺，关节液白细胞计数及培养检查，明确诊断并获取感染病原体，行药敏试验以指导抗菌药物的应用。 术前应排除活动感染，并积极治疗患者存在的各部位可能的隐匿感染，术中严格遵循无菌原则并精细操作，预防性应用抗菌药物等均为必要的预防措施。 假体周围感染治疗选择包括：单纯抗菌药物治疗、清创+更换部件、清创+一期翻修、清创+分期翻修、关节旷置、关节融合、截肢等。手术治疗时，正确使用抗菌药物和彻底清创是关键。清创术时可考虑一期或二期假体置换。若患者体质和病情不允许，也可考虑单纯取出假体行关节旷置。 2.深静脉血栓及肺栓塞。 深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损有关。髋部骨折术前建议筛查下肢深静脉超声，且术前及早开始抗凝治疗。术后不必常规检查超声，但若出现明显下肢肿胀等表现，可行下肢深静脉超声检查。 术后应采取措施预防深静脉血栓。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》结合患者具体情况，选用单纯物理康复方法或药物+物理康复预防方案。药物可选用抗凝药物，需注意预防血栓药物均有增加出血的风险。建议药物预防同时，采取机械性辅助措施，可包括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主（被）动活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。 术后应严密观察，一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等严重并发症，应请相关科室协助采取积极治疗。 3.肢体不等长。 髋关节置换术后肢体不等长比较常见。髋关节置换术后应尽可能缩小双下肢长度差异，但不应以造成术后髋关节不稳定为代价。 通过仔细的术前设计和恰当的手术操作，能够降低术后肢体被过度延长的风险。 4.髋关节置换术后不稳定。 患者本身某些情况可导致术后发生假体脱位风险增加，术前应关注的高危因素包括高龄、女性、肥胖、关节松弛、肌力不足、腰椎活动受限、术前关节脱位等，向患者交代风险及术后注意事项。 术前规划、术中合理安置髋臼假体和股骨假体的位置，调节软组织平衡等均可减少术后髋关节不稳定的发生率。 建议术后尽早安排 X 线片检查，如发现异常及时处理。早期发现髋关节脱位可施行手法复位加局部制动治疗。由于假体位置的异常或复发性脱位则需要再次手术治疗，除调整假体位置外，股骨大粗隆下移、关节囊等软组织修复以及选择带高裙边的聚乙烯衬垫或双动全髋界面等亦是备选的手术技术。 5.假体周围骨折。 假体周围骨折可发生于手术中或手术之后。操作准确并避免暴力，术后嘱咐避免外伤等有利于减少假体周围骨折发生。特殊高风险病例，术中可预防性应用钢丝或金属缆等固定；术中发现假体周围骨折应根据骨折范围和稳定性选择固定方式或嘱咐患者术后康复方案相应调整。术后假体周围骨折可采取保守治疗或手术方法。 6.血管神经损伤。 常见的此类并发症有坐骨神经损伤、股神经损伤、髂血管损伤和股血管损伤等。手术医师应熟悉髋关节周围的解剖结构，手术严格按操作程序进行并谨慎操作。下肢延长 4cm 以上坐骨神经麻痹的风险大大增加，故术前应充分估计术中可能延长肢体的程度。一旦发生此类并发症，应首先分析病因，及时采取有效的治疗措施。 7.骨溶解和金属离子病。 骨溶解的发生多与关节内产生的磨损碎屑有关，包括骨水泥颗粒、聚乙烯颗粒、金属颗粒等。金属离子病常因为不锈钢或钴合金假体因为松动磨损或腐蚀导致有害金属离子释放，导致局部或全身毒性损害。术后嘱咐患者定期随访，有助于早期发现问题及时处理。 8.假体松动。 松动的诊断应根据患者的临床表现、实验室检查以及系列 X 线片或其他影像学检查做出。系列 X 线片和数字减伪影断层扫描成像等技术可提高诊断准确性。确定假体松动后应首先区分感染和无菌性松动。髋关节置换术后应建立严格的随访制度，早期发现问题争取早期处理。确诊假体松动后应及时行髋关节翻修术。 9.其他并发症。 褥疮、肺部感染、泌尿系感染、心脏疾患、胃肠道出血、脂肪栓塞综合征、假体断裂等。可根据不同情况采取必要的预防和处理措施，并请相关专科协助诊治。 |
