三、单髁膝关节置换术 单髁膝关节置换术主要适用于膝关节单一间室严重病变而引起疼痛的患者，可以用于内侧或外侧间室病变。其优势在于能够保留交叉韧带，软组织损伤小，失血量少，康复快，术后膝关节活动度好。 （一）适应证。 膝关节单间室病变，关节软骨严重损伤或磨损，出现严重疼痛和功能障碍，经保守治疗无效或效果不显著即可考虑行单髁置换术。适合单髁置换的单间室病变主要包括： 1.非炎症性胫股关节单间室病变，包括骨性关节炎、创伤性关节炎等。 2.局限性剥脱性骨软骨炎或局限性骨坏死（累及单间室，坏死深度不影响假体固定）。 3.患膝应同时符合如下要求：内外翻畸形＜15°，应力下可被动矫正；屈曲畸形＜10°；屈曲活动度＞90°；膝关节韧带功能正常。 临床医师应全面和系统评估患者临床症状和辅助检查结果，明确膝关节疼痛范围局限于单一间室，而且与辅助检查相吻合。需确认前后交叉韧带以及内外侧副韧带的功能状态，以及其余间室无严重病变。 （二）禁忌证。 单髁膝关节置换术的禁忌证包括： 1.累及多间室的关节病变，包括类风湿性关节炎、血友病性关节炎等炎性关节病，对侧间室存在骨关节炎的患者等。 2.严重膝关节内外翻畸形，＞15°，且无法被动矫正；严重活动受限，屈曲畸形＞10°，或屈曲活动度＜90°。 此外，对于前后交叉韧带功能丧失，髌股关节严重磨损，严重骨质疏松或骨缺损较大影响假体固定，预计术后肢体力线、关节稳定性不能取得满意效果，BMI＞30kg/m2者，可被视为相对禁忌证，应慎行单髁膝关节置换术。 （三）手术操作。 1．麻醉。 全身麻醉或连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。 2．体位。 平卧，患肢可平放于手术床上，或置于大腿托架上，髋关节处于屈曲外展位，小腿悬垂。 3.内侧单髁置换（活动垫片假体）。 （1）切口入路：仰卧位，前内侧切口入路，上起髌骨上缘，下至胫骨结节内缘，依次切开皮肤、皮下组织。经股四头肌肌腱、髌骨内侧缘至胫骨结节内侧弧形切开髌上囊及膝关节囊。 （2）手术操作：外翻或牵开髌骨，屈曲膝关节，切除增生的滑膜组织、内侧残留半月板，清理髁间窝和股骨内髁边缘骨赘。适当进行骨膜下内侧副韧带浅层前束剥离，而不进行软组织松解。仔细检查各间室关节面软骨，以判断能否行内侧单髁置换。测量股骨髁远端象牙样改变骨和完整的滑车软骨交界处至股骨后髁的距离，以决定股骨假体大小，需注意考虑到缺损软骨的厚度。 （3）胫骨侧处理：安装胫骨髓外定位架，连接对应型号胫骨截骨导板，截骨面与胫骨轴线垂直，屈膝位安装截骨模块，并设定后倾。以胫骨棘内侧斜坡中点为截骨外侧界。截骨后测量间隙（应能满足植入所选假体的最薄垫片），并再次确定胫骨平台假体型号。 （4）截骨处理：在股骨髁间后交叉韧带止点上方约5mm 处插入髓内定位系统的定位针，髓内定位，安装截骨模板进行截骨；胫骨侧多采用髓外定位，进行截骨。 （5）伸屈位调整评估关节间隙：膝关节伸直位并适当外翻，应获得足够的伸直间隙，将测试模块插入胫骨截骨面和未截骨的股骨后髁之间，检查屈曲间隙，应避免膝关节屈曲过紧。屈伸间隙平衡后，做股骨后髁及斜面解剖截骨。 （6）假体大小检测及安装试模：安装股骨和胫骨假体试模，选择在前后位和内外侧都能最佳覆盖截骨面的型号，插入合适的活动试体垫片，伸曲位稳定，活动垫片无撞击，软组织无过紧或松弛。 （7）固定假体：如采用骨水泥型假体，冲洗后干燥骨面，调和骨水泥，可先固定胫骨假体，后固定股骨假体，植入活动垫片试模，清理边缘溢出的骨水泥，维持膝关节屈曲 40°～45°至骨水泥完全凝固，植入活动垫片后，再次检测膝关节稳定性及软组织情况。如选择生物固定型假体，可直接打击植入。 （8）闭合切口：冲洗关节腔，彻底止血，逐层缝合股四头肌肌腱和髌韧带扩张部、皮下组织、皮肤，伤口加压包扎，松止血带。 4.外侧单髁置换（固定垫片假体）。 （1）切口入路：可取膝关节前正中入路或者髌旁外侧入路。 （2）手术操作：以髌旁外侧入路为例，切口自髌骨上极近端延长至胫骨结节外侧缘，切开皮肤及皮下脂肪，沿髌腱外侧缘切开外侧支持带。止于髂胫束前方。自胫骨结节附着点处松解髂胫束。去除部分髌下脂肪垫，以利于显露，并利于判断胫骨活动。胫骨平台外侧缘充分暴露，拉钩放于胫骨 Gerdy 结节上方拉开髂胫束。屈伸膝关节，观察内侧间室及髌股间室的关节炎退变及前交叉韧带完整性。去除股骨和胫骨外侧骨赘。 （3）胫骨截骨：①确定力线。安装胫骨近端截骨导向装置，使其位于胫骨结节内侧并与髁间嵴中心在同一直线上。矢状位伸缩杆与胫骨干前面平行，调整力线;②确定截骨平面后，先行垂直（矢状面）截骨，再行水平截骨。矢状面垂直截骨时，锯片垂直于截骨模块。锯片应沿股骨外侧髁的内缘，轻度内旋。避免损伤前交叉韧带胫骨附着点。 （4）股骨截骨：伸直膝关节，实施股骨远端截骨，检查屈伸间隙合适后，固定股骨导向器，行后髁截骨及后斜截骨。 （5）假体安装/伤口关闭：测量胫骨大小，选择在前后位和内外侧都能最佳覆盖被切除近端胫骨的胫骨假体试模，钻桩孔位置。安装股骨和胫骨假体，最大限度屈伸膝关节，测试假体的稳定性、评价屈伸位软组织张力合适。调和骨水泥，安装假体，清理边缘溢出的骨水泥，骨水泥凝固后再次检测膝关节稳定性。如选择生物固定型假体，可直接打击植入。冲洗关节腔，彻底止血，逐层缝合，包扎伤口。 （四）注意事项。 1.膝内翻并伴有胫骨向外侧半脱位者，术中发现股骨外侧髁的内侧部分软骨面损害范围大而深、髌骨和滑车面存在大面积象牙样软骨改变、滑膜增生明显者，均不适合做单髁置换; 2.内侧单髁置换，活动垫片或固定垫片假体均可选择；所选假体不同，具体操作有所不同，应根据具体假体确定详细操作步骤; 3.外侧单髁置换，建议使用固定垫片假体或特殊活动垫片假体; 4.对于内、外翻畸形，不必完全纠正畸形，可保留适当内或外翻;5.根据具体情况，可放置或不放置引流管。 |
