四、全膝关节置换术 （一）适应证。 全膝关节置换术主要适用于因膝关节终末期病变而引起疼痛的患者，此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等，经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括： 1.膝关节各种类型关节炎，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、血友病性关节炎等; 2.膝关节创伤性关节炎; 3.感染性关节炎感染控制后; 4.原发性或继发性骨坏死性疾患等; 5.非功能位膝关节融合。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因，并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。必须明确膝关节疼痛与辅助检查吻合。对于仍然存在膝关节间隙（关节软骨）的患者，应当积极采取保守治疗，如减轻体重、改变活动方式、康复治疗、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节部分置换术、膝关节融合术等其他术式，根据患者的具体情况加以选择，不宜将膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 （二）禁忌证。 全膝关节置换术的绝对禁忌证为：全身或局部存在难以控制的感染。 此外，伸膝装置不连续或严重功能丧失，无痛的膝关节融合，沙尔科关节炎，患者手术耐受力差，精神异常，以及其他可能对手术预后有不良影响的情况，可被视为相对禁忌证，应慎行人工膝关节置换术。 （三）全膝关节假体选择。 全膝关节假体根据不同的设计特点有多种分类方式。 1.根据后交叉韧带是否保留。 根据是否保留后交叉韧带，初次人工膝关节置换假体可分为后交叉韧带替代型（Posterior Stabilized，PS）、后交叉韧带保留型（Cruciate Retention，CR）。近年来，这两类假体的胫骨垫片又根据关节的稳定性，韧带功能和术者的理念，设计成不同的形合度和中柱宽度，以提高关节稳定和改善运动学性能。如高形合度假体特别是前唇加高的假体可匹配 CR 假体，用于后叉韧带松弛或断裂的患者，以减轻关节活动中的反常前移。这类垫片在不同厂家可能有不同的名称，包括前稳定假体（Anterior Stabilized，AS）、 深盘型假体（Deep Dish ， DD） 和超形合假体（Ultra Congruency，UC）等。 有些 PS 假体的垫片内侧增加形合度，提高稳定性，外侧较为平整，增加活动性，形成仿生的内轴运动模式。还有股骨假体改良髁间凸轮和垫片中柱结构，形成部分替代前后交叉韧带功能的“BS 假体”。此外，为应对术中对内外稳定性加强的需求，多数厂家提供 PS 假体时，也备有中柱加宽的垫片。在临床使用上，医师可以根据患者膝关节后交叉韧带的功能、自身技术情况以及患者膝关节自身运动特点进行相应的选择。 （1）
CR 及
PS 假体特点： CR 假体保留了膝关节的后交叉韧带，减少了手术操作步骤；避免了股骨髁间的进一步切除，保留了骨量；理论上可以增加屈曲稳定性，减少反常前移，实现后滚，有助于保留本体感觉。 PS 假体在设计中使用了凸轮-立柱结构来代替后交叉的功能，在屈曲活动时实现股骨假体后滚，在手术操作时，需要股骨髁间截骨操作。由于去除了后交叉韧带，屈曲间隙较大，易于后方操作，韧带平衡更为简单直接。 （2）CR
及
PS 假体相对适应证： 多数行初次全膝关节置换的患者既可使用 CR 假体也可采用 PS 假体，此时假体选择主要取决于患者情况和医师的经验。但 CR 假体更适合用于后交叉韧带功能相对正常、关节增生程度相对较轻、关节畸形不太严重的患者。PS 假体可广泛用于绝大多数初次全膝关节置换，包括重度增生和畸形的患者，在严重骨质疏松或骨缺损患者可能需要加用髓内延长杆，侧副韧带功能不良时可能需要使用限制性垫片。 （3）注意事项： PS
假体股骨髁骨折的处理：使用 PS 假体时，患者骨骼较小，处理股骨髁间时偶尔会发生股骨髁的骨折。部分稳定的骨折可使用螺钉加强固定，骨折严重时可改用限制型假体。 CR
假体手术时损伤后交叉韧带的处理：膝关节置换术如果采用 CR 假体，需要很好地保留后交叉韧带以及其在股骨和胫骨的止点，从而减少对后交叉韧带功能的影响。如手术时损伤了后交叉韧带或者其止点，可以更换为 PS 假体或者 AS 假体。 根据患者情况，决定是否加用延长杆或垫块。 （4）总结： 初次膝关节置换假体（PS、CR、AS）类型的选择并没有绝对的界限，应综合考虑患者膝关节尤其是后交叉韧带的功能，以及手术医师对各假体的熟悉程度做出选择。 2.固定平台与活动平台假体。 人工膝关节假体根据聚乙烯垫片与金属胫骨托的连接方式，可分为固定平台和活动平台。固定平台假体是将聚乙烯部件通过锁定机制固定在胫骨平台上。活动平台假体聚乙烯部件可在胫骨平台上活动，除了和股骨假体形成活动关节，同时聚乙烯垫片也与胫骨平台之间容许一定程度的活动。 固定平台假体垫片锁定在金属托上，固定牢固可靠，使用更为广泛。不同的厂家固定垫片的几何形状可能有较大不同，以匹配其独特的股骨假体，提高所需的运动学性能。在需要时也可方便地更改为限制性垫片。 文献提示，固定平台与活动平台在长期假体存活率、关节功能恢复、临床评分等方面无明显统计学差异。相对于假体选择，对膝关节置换疗效来说，更为重要的是韧带及间隙平衡技术和良好的骨水泥技术（包括加压脉冲去除残余骨质、血渍、脂肪、骨水泥加压等），以及患者自身状态和术后积极的康复训练。 （四）手术操作。 1.PS
型全膝关节置换术（髌旁内侧入路）。 （1）入路：初次施行全膝关节置换术，最常采用髌旁内侧入路。 平卧位，可使用或不使用止血带，常规消毒铺巾。沿膝前正中皮肤切口，由髌骨近端 4～6cm 至胫骨结节，经股四头肌腱腹交界区、髌骨内侧缘至髌腱内缘内侧至胫骨结节内侧弧形切开髌上囊及膝关节囊，外推髌骨或翻转髌骨，充分显露股骨下端和胫骨平台。 （2）软组织处理：部分切除髌骨上下脂肪垫及滑膜，屈曲膝关节，切除前交叉韧带、后交叉韧带、半月板以及增生的滑膜组织和骨赘，进行紧张侧软组织松解。如果膝内翻较重，则内侧进行更广泛松解，松解时需保持侧副韧带连续性，也可适当进行胫骨平台缩容截骨。如果外翻较重，则松解外侧关节囊、髂胫束和腘肌腱等结构，并保护内侧副韧带。 （3）股骨截骨：于后交叉韧带股骨止点前方约 1cm 处钻孔，向股骨髓腔插入髓内定位杆，按术前计划设定外翻角，行股骨远端截骨，厚度应为假体金属部件的厚度；测量确定股骨髁大小，选用相应截骨模具后，参考通髁线或后髁连线或胫骨切骨面放置模具或使用模具横轴与股骨内外上髁连线大致平行等方法确定股骨外旋截骨的度数，行股骨髁前、后方及前后斜面截骨；居中或以股骨外侧为参照放置同型号的股骨髁间截骨模板，在其引导下行髁间截骨。 （4）胫骨截骨：屈膝位，使用骨撬向前方脱位/半脱位胫骨平台，胫骨髓外定位，定位杆下方位于踝关节中央（内外踝前方中点內移 3～6mm），近端位于胫骨脊的延长线或胫骨结节中内 1/3。截骨板在前后方向上与胫骨结节至后交叉韧带切迹的轴线平行。调整好截骨量和后倾角度，然后完成胫骨截骨。截骨过程中注意保护髌腱，侧副韧带，腘肌腱及后方的神经血管。
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