（5）髌骨：翻转髌骨（或拉钩牵开而不翻转），去除边缘滑膜组织及增生的骨赘。是否置换髌骨，可根据患者症状、髌骨轨迹、厚度、髌骨磨损程度及术者的经验习惯等因素综合决定。髌骨置换后的厚度应尽可能接近原始髌骨厚度。 （6）安装试模及软组织平衡：截骨完成后安装试模，选用适当厚度的间隙垫测定伸膝和屈膝位关节间隙。为获得平衡间隙，可松解内、外侧软组织结构或适当调整切骨方案再次切骨。检查下肢的力线、膝关节屈伸平衡和内外侧平衡、髌骨轨迹、膝关节的活动范围等，直至满意。 （7）假体的固定：脉冲式冲洗，干燥骨面，调和骨水泥，依次安放胫骨平台及股骨的假体，若置换髌骨，髌骨假体可以同时安装，安放假体过程中，清除溢出的骨水泥。安放胫骨假体垫片试模，膝关节复位伸直，保持一定压力，待骨水泥完全固化后，再次检测膝关节稳定性后，安装合适厚度的胫骨假体垫片。 （8）闭合切口：冲洗关节腔，彻底止血。是否在缝合前松止血带以及是否放置引流管尚无共识。逐层缝合股四头肌肌腱和髌腱扩张部、皮下组织、皮肤，无菌敷料覆盖，伤口适当加压包扎，并松止血带。 （9）注意事项： ①皮肤切口设计应根据患者自身特点、局部皮肤情况（有无瘢痕）等进行调整；术中暴露时应避免发生髌韧带胫骨结节处撕脱； ②可根据术者习惯先行股骨侧或是胫骨侧截骨； ③股骨活动轴通常要和通髁线平行，应特别注意避免股骨假体内旋放置； ④髌骨截骨太多易发生术后骨折，截骨太少将影响膝关节的屈曲。髌骨假体应尽可能置于居中或内侧，避免置于外侧； ⑤术中检测下肢力线应位于股骨头中心髌骨中心踝穴中心，避免术后发生下肢对线不良； ⑥骨缺损的修复，对于包容性骨缺损，可采用颗粒骨进行移植修复，也可采用骨水泥充填骨缺损；如果缺损较大，可以行结构性植骨修复；对于非包容性骨缺损，可以根据缺损范围，采用骨水泥修补、螺钉加强、金属补块修补、骨移植、定制假体等方法； ⑦有严重内外翻畸形行膝关节置换时，在充分的膝内侧软组织松解的基础上，可行松弛侧的侧副韧带紧缩缝合术或滑移截骨内固定术，或紧张侧滑移截骨内固定术等；同时可选择限制性假体以提高关节稳定性； ⑧骨质疏松或存在大量骨缺损时可采用延长杆等部件增加假体稳定性； ⑨关节周围“鸡尾酒”药物注射：外科医师在术中实施的关节周围注射，被证明可以减轻疼痛并减少麻醉药物的使用剂量。已有多项研究证明不同配比的有效性，并能有效减少术后阿片类药物的使用剂量。常用的“鸡尾酒”药物包括：罗哌卡因、酮洛酸和肾上腺素。根据需要决定是否加入吗啡、皮质类固醇激素等。注射重点部位包括后关节囊、截骨面周围、胫骨内缘剥离区以及伸膝装置内。 2.CR
型全膝关节置换术（髌旁内侧入路）。 （1）入路：同
PS 型全膝关节置换术（髌旁内侧入路）。 （2）软组织处理：操作同 PS 假体置换，但不切除后交叉韧带，而是认真评估其功能，予以完整保留，仔细清除髁间窝骨赘，防止与韧带撞击。 （3）股骨截骨：不进行髁间截骨，因而保留了更多的骨量，截骨后形成的屈曲间隙也略小。其余与 PS 假体置换无异。 （4）胫骨截骨：CR
假体置换胫骨截骨须尽可能完整保留后交叉韧带，有主张在截骨时韧带前方插入骨刀或骨针等阻挡锯片以更好控制截骨界限，保护韧带的完整性。其他操作同 PS 假体置换。 （5）安装试模及软组织平衡：截骨完成后装上试模，用适当厚度间隙模块测定伸膝和屈膝位关节间隙，平衡两个间隙。然后安装试模，测试关节力线、平衡及稳定性，必要时进一步通过截骨、剥离或拉花等手段，改善软组织平衡，或进行力线调整。由于保留的后交叉韧带，软组织平衡更为复杂，如韧带挛缩或过紧，则可通过止点分离或拉花方法进行松解。 （6）髌骨处理：与
PS 假体置换相同，可以进行髌骨成型或置换，可同时进行去神经化处理，以减少术后疼痛。 （7）假体的固定：操作步骤与 PS 假体安装基本相同，但出于保护后交叉韧带考虑，可以先安装胫骨垫片，后安装股骨假体，这样可避免安装股骨假体后安装垫片时胫骨前脱位造成后交叉韧带损伤。先装垫片后装股骨时需要注意后髁不要添加过多的骨水泥，以免挤出后残留。 （8）闭合切口：同
PS 型全膝关节置换术（髌旁内侧入路）。 3.其他入路。 除了经典的髌旁内侧入路以外，显露膝关节还可以使用股内侧肌下、经股内侧肌以及髌旁外侧入路等。前两者旨在减少对伸膝装置的干扰，促进股四头肌功能康复和减少髌股关节并发症。经髌旁外侧入路更多用于膝外翻患者的手术处理。相比于传统的髌旁内侧入路，使用这些入路的显露都更为局限，尤其对于肥胖、膝关节僵硬的患者更难以实施。 （五）并发症及其处理。 1.假体周围感染。 感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一。综合患者的临床表现、实验室检查（血常规、红细胞沉降率、C 反应蛋白等）以及影像学资料有助于明确诊断。必要时行关节穿刺，关节液白细胞计数及培养检查，明确诊断并获取感染病原体，行药敏试验以指导抗菌药物的应用。 术前应排除活动感染，并积极治疗患者存在的各部位可能的隐匿感染，术中严格遵循无菌原则并精细操作，预防性应用抗菌药物等均为必要的预防措施。 假体周围感染治疗选择包括：单纯抗菌药物治疗、清创+更换部件、清创+一期翻修、清创+分期翻修、关节融合、截肢等。手术治疗时，正确使用抗菌药物和彻底清创是关键。清创术时可考虑一期或二期假体置换。有关假体周围感染诊治具体方法可参考假体周围感染相关共识。 2.深静脉血栓及肺栓塞。 深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损有关。术后不必常规检查超声，但若出现明显下肢肿胀等表现，可行下肢深静脉超声检查。 术后应采取措施预防深静脉血栓。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》结合患者具体情况，选用单纯物理康复方法或药物+物理康复预防方案。药物可选用抗凝药物，需注意预防血栓药物均有增加出血的风险。建议药物预防同时，采取机械性辅助措施，可包括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主（被）动活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。 术后应严密观察，一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等严重并发症，应请相关科室协助采取积极治疗。 3.切口愈合不良。 表现为切口脂肪液化、拆线后切口裂开等。切口愈合不良与患者自身健康状况、局部情况及手术操作有关，其高危因素包括：类风湿性关节炎、贫血、糖尿病、肥胖、长期服用激素、吸烟饮酒等，术前应充分评估并预防。此外，手术或止血带使用时间过长、切口周围软组织损伤过重、手术器械牵拉过度等，都将增加切口愈合不良发生率。
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