4.神经损伤。 全膝关节置换术中最容易损伤的神经是腓总神经，损伤后，足下垂通常在术后即刻出现，也可能会延迟出现。其发生原因可能与多个因素相关： （1）拉钩放置不当，钩尖部分划伤腓总神经； （2）术中为纠正残余屈曲角度或外翻畸形导致拉伸伤害； （3）术后血肿压迫腓总神经或体位压迫； （4）膝关节周围“鸡尾酒”注射损伤神经； （5）术中止血带使用时间过长； （6）术后包扎过紧等。 因此术中应轻柔操作，假体植入前冲洗时也应注意防止膝过伸，防止损伤神经可能。当出现足下垂后，应立即移除加压性敷料并将膝关节屈曲 20°～30°，局部冷敷同时给予神经营养药物和激素。如果处理后足下垂依然存在，可以进行超声检查神经连续性，核磁扫描以评估是否存在血肿等，必要时行神经电测试。保守治疗方案还包括物理治疗和使用辅助支具（避免长期足下垂导致跟腱挛缩）等。 5.血管损伤。 全膝关节置换术血管损伤有四个主要原因： （1）患者有基础血管疾病，如动脉粥样硬化、糖尿病、下肢动脉闭塞等，在此基础上发生血管并发症； （2）应用止血带引起栓塞和供血不足，主要发生在股浅动脉；止血带放松时可导致动脉内膜剥脱，引起血流缓慢，继发血栓导致供血不足加重； （3）存在严重屈曲畸形，后关节囊及腘血管挛缩，畸形矫正后牵拉腘动脉，导致内膜损伤； （4）手术时摆锯、手术刀、拉钩或骨水泥块直接刺破或切断血管。 应重视术前采集病史和体格检查，发现血管损伤的危险因素并进行积极预防，对高风险患者可在术前行多普勒超声或血管造影检查。此外，止血带与膝关节置换术血管损伤有关，当患者存在外周动脉疾病（如动脉闭塞）时建议尽可能避免使用止血带。 6.假体周围骨折。 全膝关节置换术后假体周围骨折发生率为 0.1%～2.5%，而股骨髁上骨折是最常见的类型。相关的风险因素有： （1）患者骨质疏松、高龄、类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素等； （2）术中假体位置不当或内植物造成应力遮挡； （3）术后活动量较大； （4）外伤等。 治疗方案应综合考虑患者一般情况、假体稳定性、骨折类型和骨质疏松程度等，可采取保守治疗或手术。 7.关节不稳定。 膝关节置换术后不稳定分为冠状位不稳定、矢状面不稳定和全方位不稳定。膝关节不稳可表现为局部疼痛、膝关节反复肿胀积液、步态不稳等。发生的主要原因是术中软组织未能获得良好平衡，韧带损伤，截骨量过大，假体过小，垫片太薄等。治疗上可首先采取股四头肌功能锻炼，支具固定等方法，对保守治疗无效者可进行翻修手术。 8.术后膝关节活动受限。 膝关节术后活动受限与多种因素有关，包括术前膝关节活动状态、手术操作、假体选择及术后康复训练情况等。术前膝关节僵直状态是术后发生屈曲受限的独立危险因素。术中应注意软组织适当松解及假体的正确安放，同时术后应予以患者良好的镇痛，从而支持患者进行积极、合理的康复锻炼。 9.髌股关节并发症。 常见情况有：膝前痛、弹响或摩擦音、髌骨轨迹不良等，发生因素包括：（1）股骨假体外旋对位不良；（2）胫骨平台内旋；（3）术前髌骨半脱位，外侧支持带挛缩；（4）膝外翻；（5）假体设计因素（需行髌骨置换以实现良好的髌股匹配）等。应根据具体情况进行相应的处理。 五、髋膝关节置换辅助技术 目前，髋膝关节置换术向着微创化、个性化、精准化和智能化发展，计算机等数字化工具可帮助手术医师精准植入假体，提高治疗效果，改善患者满意度，降低医源性创伤及并发症率，在有条件的情况下可以使用。现有的辅助技术包括：术前数字化规划，个性化截骨导板，压力感应垫片，计算机导航、机器人辅助手术等。 （一）术前数字化规划。 传统的术前规划方式依赖术者的主观临床经验，术前数字化规划可在术前利用患者的影像资料（X 线、CT 或MRI），模拟术中操作，自动确定关节假体的大小和位置，有助于降低手术操作的盲目性，减少器械的额外准备费用，提高手术效率，降低围术期并发症，同时对基层医院医师和初级临床医师手术技术的培养具有教学意义，建议有条件时使用。 （二）个性化截骨导板。 个性化截骨导板（Patient-Specific Instrument，PSI）可以通过有效的术前规划制定截骨方案和假体选择，避免髓内定位，简化手术步骤。通过髋、膝、踝三关节 CT制备 PSI 是较为常见的方案，基于 MRI 数据制备的 PSI40（MRI-PSI）能将软骨情况一并考虑，术中减少处理软骨的操作。单纯膝关节 CT 复合下肢长 X 线片也是 PSI 制备的另一种方式，有减少患者所受辐射剂量、降低医疗成本的优势。 PSI 适用于所有可进行髋膝关节置换的病例中，尤其适于导致术中定位困难的病因，包括：股骨过度前弓，创伤后骨折畸形愈合，膝关节股骨/胫骨发育不良，胫骨截骨术后，骨髓炎/石骨症等疾病导致骨髓腔闭合，或曾行股骨手术如髋关节置换、股骨内固定术等。因此，建议有条件时使用。 （三）膝关节置换压力感应垫片。 软组织平衡是膝关节置换成功的关键因素，目前，膝关节置换术主要依靠术者经验主观判断软组织平衡状态。膝关节置换压力感应垫片应用于单髁或全膝关节置换术中，能够直观量化膝关节软组织张力，帮助术者精准调整软组织平衡。因此，建议有条件时使用。 （四）计算机导航辅助髋膝关节置换术。 目前在髋膝关节置换领域应用的计算机辅助导航系统，主要有 2 种：影像依赖型和非影像依赖型。其中非影像依赖型的优势在于术前不需要进行影像学扫描（如 CT）。影像依赖型系统，一般以术前 CT 图像作为基础，同时需要在术中测量解剖标志来完成注册。 所有适合做全膝关节置换的病例均可考虑计算机导航辅助下实施手术，研究显示导航技术可以提高手术的精确性。计算机导航尤其适用于存在关节外畸形、既往骨折留存内置物、股骨髓腔封闭不宜实施开髓操作的病例。因此，建议有条件时使用。 对于严重骨质疏松的病例，实施计算机导航辅助手术需特别谨慎。 （五）机器人辅助髋膝关节置换术。 关节置换机器人分为主动式、半主动式和被动式，目前临床常用的是半主动式的机器⼈。根据机器⼈与假体的关系，分为闭合式（单一产品专用）和开放式（支持多厂家假体）。手术机器⼈由计算机主机、导航和机械臂 3 个部分组成。 几乎所有可行传统髋膝关节置换的手术均可使用机器人辅助完成。关节置换机器⼈有助于精准植入假体、辅助软组织平衡、改善关节运动学等，有助于进一步提高手术质量和安全，故建议有条件时使用。 |
