附 受理编号：
药物非临床研究质量管理规范认证
申 请 表
申请机构： （公章） 所在地： 省、自治区、直辖市 申请日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日
国家药品监督管理局印制 二〇二三年
填表说明 一、本表是国家食品药品监督管理局实施GLP认证的重要资料，请用钢笔填写，字迹清楚整洁，保证内容真实。 二、申请机构名称：具有法人资格的机构填写本机构全称；依托于某法人单位的机构，应将具体开展药物安全性评价工作实验室的名称填写在括号内，并置于法人单位名称的后面（例如：XXX（药物研究所安评中心），XXX公司（毒理研究室）等）。 三、隶属机构：填写申请认证的法人单位的上一级主管部门，无上级主管部门的可以空项。 四、机构类型：在对应的“□”内打“Ö”选择。企业法人机构应在企业登记注册类型名称对应的“□”内打“Ö” 选择。 五、组织机构代码：按照《中华人民共和国组织机构代码证》上的代码填写。 六、申请类别：在对应的“□”内打“Ö”。申请整改后复查的机构须填写上一次认证申请受理号。 七、机构人数：填写实际从事药物非临床安全性评价研究机构的总人数（不含依托单位人员）。 八、申请安全性评价研究试验项目：在对应试验项目名称“□”内打“Ö”。如选择“其他毒性试验”，应填写具体内容。 九、联系电话、传真号码均应填写电话区位号。 十、申报表和申请资料可使用A4规格纸张打印或复印。 十一、申请表和其他申请资料应分别装订。 十二、申请表封面受理日期和受理编号由国家食品药品监督管理局填写。 十三、申请表首页应加盖法人机构的公章。 |
