4.TACE 操作程序要点和分类[199,200] 。 （1）规范的动脉造影：通常采用 Seldinger 方法，经皮穿刺股动脉（或桡动脉）途径插管，将导管置于腹腔干或肝总动脉行 DSA，减影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；如发现肝脏部分区域血管稀少/缺乏或肿瘤染色不完全，必须寻找肿瘤侧支动脉供血，需做肠系膜上动脉、胃左动脉、膈下动脉、右肾动脉（右肾上腺动脉）或胸廓内动脉等造影，以发现异位起源的肝动脉或肝外动脉侧支供养血管。仔细分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目以及供血动脉支。 （2）根据动脉插管化疗、栓塞操作的不同，通常分为：①动脉灌注化疗或 HAIC（具体应用见附录 6）：是指经肿瘤供血动脉灌注化疗，包括留置导管行持续灌注化疗，常用化疗药物有蒽环类、铂类和氟尿嘧啶类等，需根据化疗药物的药代动力学特点设计灌注药物的浓度和时间[201]。②动脉栓塞（Transarterial embolization，TAE）：单纯用颗粒型栓塞剂栓塞肿瘤的供血动脉分支。③TACE：是指将带有化疗药物的碘化油乳剂或载药微球、补充栓塞剂[明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇颗粒（Polyvinyl alcohol，PVA）]等经肿瘤供血动脉支的栓塞治疗。栓塞时应尽可能栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。根据栓塞剂的不同，可以分为常规 TACE（Conventional-TACE，cTACE）和药物洗脱微球 TACE（Drug-eluting beads-TACE，DEB-TACE；又称载药微球 TACE）。cTACE 是指采用以碘化油化疗药物乳剂为主，辅以明胶海绵颗粒、空白微球或 PVA 的栓塞治疗。通常先灌注一部分化疗药物，一般灌注时间不应＜20 min。然后将另一部分化疗药物与碘化油混合成乳剂进行栓塞。超液化碘化油与化疗药物需充分混合成乳剂，碘化油用量一般为5～20 ml，最多不超过 30 ml。在透视监视下依据肿瘤区碘化油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支显影为碘化油乳剂栓塞的终点。在碘化油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂。尽量避免栓塞剂反流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。DEB-TACE 是指采用加载化疗药物的药物洗脱微球为主的栓塞治疗。载药微球可以负载阿霉素、伊立替康等正电荷化疗药物，载药微球粒径大小主要有70-150µm、100-300µm、300-500µm 或 500-700µm 等，应根据肿瘤大小、血供情况和治疗目的选择不同粒径的微球，常用为100-300µm 、300-500µm。DEB-TACE 可以栓塞肝癌供血动脉使肿瘤缺血坏死，同时作为化疗药物的载体，持续稳定释放药物的优势，可以使肿瘤局部达到较高血药浓度。DEB-TACE 推注速度推荐1ml/min，需注意微球栓塞后再分布，尽可能充分栓塞远端肿瘤滋养动脉，同时注意保留肿瘤近端供血分支，减少微球返流对正常肝组织损害[202]。 （3）精细 TACE 治疗：为减少肿瘤的异质性导致 TACE疗效的差异，提倡精细 TACE 治疗。精细 TACE 包括：①微导管超选择插管至肿瘤的供血动脉分支进行栓塞[199,202,203]；②推荐TACE术中采用锥形束 CT技术为辅助的靶血管精确插管及监测栓塞后疗效[204]；③ 栓塞材料的合理应用，包括碘化油、微球、药物洗脱微球等[205]；④ 根据患者肿瘤状况、肝功能情况和治疗目的采用不同的栓塞终点。 5.TACE 术后常见不良反应和并发症。 TACE 治疗的最常见不良反应是栓塞后综合征，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续 5~7 天，经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。 并发症：急性肝、肾功能损害；消化道出血；胆囊炎和胆囊穿孔；肝脓肿和胆汁瘤形成；栓塞剂异位栓塞（包括碘化油肺和脑栓塞、消化道穿孔、脊髓损伤、膈肌损伤等）。 6.TACE 的疗效评价。 根据 mRECIST 以及 EASL 评价标准等评估肝癌局部疗效，长期疗效指标为患者总生存时间（Overall survival, OS）；短期疗效为客观缓解率（Objective response rate, ORR）、TACE
治疗至疾病进展时间。 7.影响
TACE 远期疗效的主要因素[193]。 （1）肝硬化程度、肝功能状态；（2）血清 AFP 水平；（3）肿瘤负荷和临床分期；（4）肿瘤包膜是否完整；（5）门静脉/肝静脉、下腔静脉有无癌栓；（6）肿瘤血供情况；（7）肿瘤的病理分型；（8）患者的体能状态；（9）有慢性乙型肝炎背景患者的血清 HBV-DNA 水平；（10）是否联合消融、分子靶向治疗、免疫治疗、放射治疗以及外科手术等综合治疗。 8.随访及
TACE 间隔期间治疗。 一般建议第一次 TACE 治疗后 4～6 周时复查增强 CT 和/或多参数 MRI 扫描、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等；若影像学随访显示肝脏肿瘤灶内碘油沉积浓密、肿瘤组织坏死无强化且无新病灶，暂时可以不做 TACE 治疗。后续是否需要 TACE 治疗及频次应依随访结果而定，主要包括患者对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。随访时间可以间隔 1～3 个月或更长时间，依据 CT 和/或 MRI 动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行 TACE 治疗。对于大肝癌/巨块型肝癌常要 3-4 次或以上的 TACE 治疗。目前主张 TACE 联合其他治疗方法，目的是控制肿瘤、提高患者生活质量和延长生存。 9.TACE 治疗注意点。 （1）提倡精细 TACE 治疗：主要为微导管超选择性插管至肿瘤的供血动脉支，精准地注入碘化油乳剂和颗粒性栓塞剂，以提高疗效和保护肝功能。 （2）DEB-TACE 与 cTACE 治疗的总体疗效无显著差异，但肿瘤的客观有效率方面 DEB-TACE 具有一定的优势[205]（证据等级 1，推荐 B）。 （3）重视局部治疗联合局部治疗、局部治疗联合系统抗肿瘤治疗[193]： ① TACE 联合消融治疗：为了提高 TACE 疗效，主张在TACE 治疗基础上酌情联合消融治疗，包括 RFA、MWA 以及冷冻等治疗[206,207]（证据等级 2，推荐 B）。目前临床有两种 TACE联合热消融治疗方式：序贯消融：先行 TACE 治疗，术后 1～4 周内加用消融治疗；同步消融：在 TACE 治疗的同时给予消融治疗，可以明显提高临床疗效，并减轻肝功能损伤[206]。 ② TACE 联合外放射治疗[208,209]（证据等级 2，推荐 B）：主要指门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性大肝癌介入治疗后的治疗。 ③ TACE 联合二期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌在 TACE 治疗后转化并获得二期手术机会时，推荐外科手术切除[120,123]（证据等级 3，推荐 A）。 ④ TACE 联合其他抗肿瘤治疗：包括联合分子靶向药物、免疫治疗、系统抗肿瘤治疗、放射免疫和靶向药物等。
⑤ TACE 联合抗病毒治疗：对有 HBV、HCV 感染背景肝癌患者 TACE 治疗同时应积极抗病毒治疗[210,211]（证据等级 3，推荐 A）。
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