（4）对肝癌伴门静脉癌栓患者，在 TACE 基础上可以使用门静脉内支架置入术联合碘-125 粒子条或碘-125 粒子门静脉支架置入术，有效处理门静脉主干癌栓[212]（证据等级 2，推荐 B）。采用碘-125 粒子条或直接穿刺植入碘-125 粒子治疗门静脉一级分支癌栓[213,214]（证据等级 4，推荐 C）。 （5）外科术后高危复发患者预防性 TACE 治疗[134,135]（证据等级 1，推荐 A）：对肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、肿瘤直径＞5cm 的患者，预防性 TACE 能延长患者总生存期和无瘤生存期。 要点论述: （1）TACE 是肝癌常用的非手术治疗方法，主要适用于CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者。 （2）提倡精细TACE治疗，以减少肿瘤的异质性导致TACE疗效的差异。 （3）TACE 治疗（包括 cTACE 和 DEB-TACE）必须遵循规范化和个体化的方案。 （4）提倡 TACE 联合消融治疗、放射治疗、外科手术、分子靶向药、免疫治疗和抗病毒治疗等综合治疗，以进一步提高 TACE 疗效。 （5）对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可以在 TACE基础上联合使用门静脉内支架置入术联合碘-125 粒子治疗或直接穿刺植入碘-125 粒子进行治疗。
（四）放射治疗。 放射治疗分为外放射治疗和内放射治疗。外放射治疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放射治疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。 1.外放射治疗。 （1）外放射治疗适应证。 ① CNLC Ⅰa、部分Ⅰb 期肝癌患者，如无手术切除或消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，可以酌情考虑采用 SBRT作为治疗手段[215-221]（证据等级 2，推荐 B）。②CNLC Ⅱa、Ⅱb 期肝癌患者，TACE 联合外放射治疗，可以改善局部控制率、延长生存时间，较单用 TACE、索拉非尼或 TACE 联合索拉非尼治疗的疗效好[208,216,222-226]（证据等级 2，推荐 B），可以适当采用。③ CNLC Ⅲa 期肝癌患者，可以切除的伴门静脉癌栓的肝癌行术前新辅助放射治疗或术后辅助放射治疗，延长生存[95,227]（证据等级 2，推荐 B）；对于不能手术切除的，可以行姑息性放射治疗，或放射治疗与 TACE 等联合治疗，延长患者生存[208,225,226]（证据等级 2，推荐 B）。④CNLC Ⅲb 期肝癌患者，部分寡转移灶者，可以行 SBRT，延长生存时间；淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺等转移灶，外放射治疗可以减轻转移灶相关疼痛、梗阻或出血等症状，延长生存时间[209,228,229]（证据等级 3，推荐 A）。⑤一部分无法手术切除的肝癌患者肿瘤放射治疗后缩小或降期，可以转化为手术切除[209,218]（证据等级 2，推荐 B）；外放射治疗也可以用于等待肝癌肝移植术前的桥接治疗[230]；肝癌术后病理示有 MVI 者、肝癌手术切缘距肿瘤≤1cm 的窄切缘者，术后辅助放射治疗可以减少病灶局部复发或远处转移，延长患者无瘤生存期[231,232]（证据等级 3，推荐 C）。 （2）外放射治疗禁忌证。 肝癌患者如肝内病灶弥散分布，或 CNLC Ⅳ期者，不建议行外放射治疗。 （3）外放射治疗实施原则与要点。 肝癌外放射治疗实施原则为综合考虑肿瘤照射剂量，周围正常组织耐受剂量，以及所采用的放射治疗技术。肝癌外 放射治疗实施要点为：①放射治疗计划制定时，肝内病灶在增强 CT 中定义，必要时参考 MRI 影像等多种影像资料，可以利用正常肝组织的增生能力，放射治疗时保留部分正常肝不受照射，可能会使部分正常肝组织获得增生。②肝癌照射剂量，与患者生存时间及局部控制率密切相关，基本取决于周边正常组织的耐受剂量[122,233]。肝癌照射剂量：立体定向放射治疗一般推荐≥45～60Gy/3～10 分次（Fraction，Fx）[234]、放射治疗生物等效剂量（Biological effective dose，BED）约≥80Gy 左右（α/β比值取 10Gy），病灶可获得较好的放疗疗效[215]；常规分割放射治疗为 50～75Gy；新辅助放射治疗门静脉癌栓的剂量可以为 3Gy×6Fx[95]。具有图像引导放射治疗（Image guided radiation therapy，IGRT）技术条件者，部分肝内病灶、癌栓或肝外淋巴结、肺、骨等转移灶可以行低分割放射治疗，以提高单次剂量、缩短放射治疗时间、疗效也不受影响甚至可以提高[235-237]；非
SBRT 的低分割外放射治疗，可以利用模型计算，有 HBV 感染患者的肝细胞α/β比值取 8Gy，肿瘤细胞α/β比值取 10～15Gy，作为剂量换算参考[122,209,238]。③正常组织耐受剂量需考虑：放射治疗分割方式、肝功能 Child-Pugh 分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道淤血和凝血功能状况等（附录 7）。④肝癌放射治疗技术：建议采用三维适形或调强放射治疗、IGRT 或 SBRT等技术。IGRT 优于非 IGRT 技术 [233]，螺旋断层放射治疗适合多发病灶的肝癌患者。呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放射治疗过程中运动和形变的主要原因，目前可以采取多种技术以减少呼吸运动带来的影响，如门控技术、实时追踪技术、呼吸控制技术以及腹部加压结合 4D-CT 确定内靶区技术等[239]。⑤目前缺乏较高级别的临床证据以支持肝癌患者质子放射治疗的生存率优于光子放射治疗[216]。 （4）外放射治疗主要并发症。 放射性肝病（Radiation-induced liver disease，RILD）是肝脏外放射治疗的剂量限制性并发症，分典型性和非典型性两种：①典型 RILD：碱性磷酸酶升高＞2 倍正常值上限、无黄疸性腹腔积液、肝肿大；②非典型 RILD：碱性磷酸酶＞2 倍正常值上限、谷丙转氨酶＞正常值上限或治疗前水平 5倍、肝功能 Child-Pugh 评分下降≥2 分，但是无肝肿大和腹腔积液。诊断 RILD 必须排除肝肿瘤进展、病毒性或药物性所致临床症状和肝功能损害[209]。 2.质子束放射疗法与内放射治疗 质子放射治疗（Proton radiotherapy，PBT）对于术后复发或残留肝癌病灶（大小<3 cm，数目≤2 个）的疗效与RFA 相似[240]（证据等级 2，推荐 C）。 内放射治疗是局部治疗肝癌的一种方法，包括钇-90 微球疗法、碘-131 单抗、放射性碘化油、碘-125 粒子植入等[47,228,229]。RFA
治疗肝癌后序贯使用碘-131-美妥昔单抗治疗，可以降低 RFA 治疗后局部复发率，改善患者生存[241]（证据等级 2，推荐 C）。粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。氯化锶（89SrCl2）发射出β射线，可以用于靶向治疗肝癌骨转移病灶[242]（证据等级 3，推荐 C）。 要点论述: （1）CNLC Ⅲa 期肝癌患者，合并可切除门脉癌栓的肝癌可以行术前新辅助放射治疗或术后辅助放射治疗，延长生存；对于不能手术切除者，可以行姑息性放射治疗，或放射治疗与 TACE 等联合治疗，延长患者生存。 （2）CNLC Ⅲb 期肝癌患者，部分寡转移灶者可以行 SBRT放射治疗，延长生存；外放射治疗也可以减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。 （3）部分患者可以通过放射治疗转化获得手术切除机会。 （4）肝肿瘤照射剂量：立体定向放射治疗一般推荐≥45～60Gy/3～10Fx，常规分割放射治疗一般为 50～75Gy，照射剂量与患者生存密切相关。部分肝内病灶或肝外转移灶可以行低分割放射治疗，以提高单次剂量、缩短放射治疗时间。 （5）正常组织的耐受剂量必须考虑：放射治疗分割方式、肝功能 Child-Pugh 分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道瘀血和凝血功能状况等。 （6）IGRT 优于三维适形放射治疗或调强放射治疗，立体定向放射治疗必须在 IGRT 下进行。 （7）内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法。
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