（4）替雷利珠单抗。 替雷利珠单抗被批准用于至少经过一次全身抗肿瘤治疗的肝癌患者的治疗（证据等级 3，推荐 B）。一项全球、多中心旨在评估替雷利珠单抗用于治疗既往接受过至少一种全身治疗的不可切除的肝癌的疗效和安全性的Ⅱ期研究（RATIONALE 208）结果显示[259]，中位无进展时间 2.7 个月，中位生存时间 13.2 个月，其中接受过一线治疗患者和二线及以上治疗患者的中位生存时间分别为 13.8 个月和 12.4 个月。总人群的 ORR 为 13.3%，其中接受过一线全身治疗患者的ORR为13.8%，接受过二线及以上治疗患者的ORR为12.6%。安全性良好，主要不良反应为谷草转氨酶升高、谷丙转氨酶升高、无力和甲状腺功能减退等。目前替雷利珠单抗对比索拉非尼一线治疗不可切除肝癌患者的国际多中心Ⅲ期研究（RATIONALE 301），以及替雷利珠单抗联合仑伐替尼一线治疗不可切除肝癌患者的中国多中心Ⅱ期研究（BGB-A317-211）正在开展中。 （5）其他二线抗肿瘤治疗方案。 美国 FDA 曾附条件批准帕博利珠单抗[260]（证据等级 3，推荐 B）和纳武利尤单抗联合伊匹木单抗[261]（证据等级 3，推荐 B），用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌患者，卡博替尼用于一线系统抗肿瘤治疗后进展的肝癌患者[262]（证据等级 1，推荐 B），雷莫芦单抗用于血清AFP 水平≥400μg/L 肝癌患者的二线治疗[263,264]（证据等级 1，推荐 B）。目前免疫检查点抑制剂治疗与靶向药物、化疗药物、局部治疗的联合方案用于肝癌的二线治疗的研究也在不断地探索之中。 3.其他治疗。 （1）中国医药学治疗。 在病证辨治[265]中西医结合临床医学体系指导下，采取病证结合[266]临床诊疗模式，运用中国医药学方药、现代中药制剂以及中医药特色诊疗技术，统筹治则在肝癌的围手术期、术后辅助治疗期、随访康复期、姑息期等不同时期，配合西医治疗以控制症状、保驾护航、预防复发转移及延长生存的作用。 1）中国医药学方药 ①围手术期的应用 治疗目标：改善肝功能，提高手术耐受性。 治疗原则：理气、疏肝、健脾。 推荐方药：《重庆堂医学随笔》青附金丹加减。 ②术后辅助治疗的应用 治疗目标：减少术后并发症，加快术后康复。 治疗原则：扶正、健脾、养血。 推荐方药：《济生方》归脾汤加减。 ③随访康复期的应用 治疗目标：提高生活质量，预防肿瘤复发转移。 治疗原则：疏肝、健脾、扶正。64 推荐方药：《太平惠民和剂局方》逍遥散加减。 ④姑息期的应用 治疗目标：减毒增效，延长生存期。 治疗原则：养阴、软坚、化瘀。 推荐方药：《柳州医话》一贯煎合《姜春华全集》益肝清癥汤加减。 2）现代中药制剂 除了中国医药学中方药煎煮成汤剂外，若干种现代中药制剂[如槐耳颗粒[136]（证据等级 2，推荐 A）、华蟾素联合解毒颗粒[267]（证据等级 2，推荐 B）]已被用于肝癌手术切除后的辅助治疗。国家药品监督管理局附条件批准淫羊藿素软胶囊上市。该药用于不适合或患者拒绝接受标准治疗，且既往未接受过全身系统性治疗的、不可切除的肝细胞癌，患者外周血复合标志物满足以下检测指标的至少两项：AFP≥400ng/mL；TNF-α<2.5 pg/mL；IFN-γ≥7.0 pg/mL。另外，槐耳颗粒、榄香烯、华蟾素、康莱特、康艾、肝复乐、金龙胶囊、艾迪、鸦胆子油、复方斑蝥胶囊和慈丹胶囊等用于治疗晚期肝癌[268-275]，具有一定的疗效，患者的依从性、安全性和耐受性均较好，但是需要进一步开展规范化临床研究以获得高级别的循证医学证据支持。 3）中医药特色诊疗技术[267-275] ①针灸治疗 根据病情及临床实际可以选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。 针灸治疗的取穴以肝俞、足三里为主穴，配以阳陵泉、期门、章门、三阴交等；穴位敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴，疼痛者配外关、足三里、阳陵泉；腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。 ②其他治疗 根据病情酌情使用活血化瘀、清热解毒等中药、中成药，进行外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等。 （2）抗病毒治疗及其他保肝治疗。 合并有 HBV 感染的肝癌患者，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。手术前如果 HBV-DNA 水平较高，且谷丙转氨酶水平>2 倍正常值上限，可以先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除，提高手术安全性；对于 HBV-DNA 水平较高，但肝功能未见明显异常者可以尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗。若乙肝表面抗原（HBsAg）阳性 ，均建议应用强效低耐药的恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦等[211]（证据等级 1，推荐 A）。对于 HCV 相关肝癌，HCV RNA 阳性均建议采用 DAAs 行抗病毒治疗[276,277]（证据等级 1，推荐 A）。 肝癌患者在自然病程中或治疗过程中可能会伴随肝功能异常，应及时适当地使用具有抗炎、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物，如异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、双环醇、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱以及乌司他丁等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性，降低并发症和改善生活质量。 （3）对症支持治疗 肝癌患者往往合并有肝硬化、脾脏肿大，并因抗肿瘤治疗等导致一系或多系血细胞减少，可考虑给予血制品输注或药物治疗。中性粒细胞减少患者可酌情给予粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF），包括聚乙二醇化重组人 G-CSF 和重组人 G-CSF（[278]。血红蛋白＜80 g/L 的患者可酌情输注红细胞悬液或药物治疗，包括铁剂、叶酸、维生素 B12和促红细胞生成素。血小板减少患者可酌情考虑输注血小板，为减少血小板输注，非紧急情况下可使用重组人血小板生成素或血小板生成素受体激动剂等提升血小板计数[279]。 对于晚期肝癌患者，应给予最佳支持治疗，包括积极镇痛、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等并发症。针对有症状的骨转移患者，可以使用双膦酸盐类药物。另外，适度的康复运动可以增强患者的免疫功能。同时，要重视患者的心理干预，增强患者战胜疾病的信心，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感，而减少抑郁与焦虑。
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