附录 6 经导管动脉化疗栓塞治疗进展
（1）HAIC： 作为一种动脉内灌注化疗的介入治疗方式，HAIC目前尚未形成统一治疗技术标准，疗效差异较大。日本多中心、RCT Ⅱ期临床试验研究（SCOOP-2 试验）对比顺铂 HAIC序贯索拉非尼与标准索拉非尼单药治疗晚期肝癌患者，结果显示 HAIC 联合治疗组的中位生存期为 10 个月，对比索拉非尼单药治疗组的 15.2 个月，疗效不理想。HAIC 联合治疗组中有 23％的患者由于一般状况恶化而无法在 HAIC 后接受任何进一步的治疗[307]。多中心随机三期试验（SILIUS 试验）除证实了该前瞻性随机Ⅱ期试验的阴性结果外，还测试了不同的 HAIC 方案（低剂量顺铂-氟尿嘧啶）联合索拉非尼对比索拉非尼单药治疗日本晚期肝癌患者，同样为阴性结果[308]。 因此，多数日本专家讨论意见: 单独化疗或联合靶向药均无可证实的疗效，HAIC 不宜作为晚期肝癌的治疗方式（证据等级 2，推荐 B）。近年来我国学者采用 mFOLFOX 为基础的灌注方案使 HAIC 疗效得以提高。有研究表明，HAIC 治疗对于多次 TACE 治疗产生抵抗、肝癌伴门静脉癌栓、外科术后存在高危复发、肝外转移的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗[117,121,309]（证据等级 2，推荐 B）；对肝癌伴门静脉癌栓患者（CNLC Ⅲa 期）采用 HAIC 联合索拉非尼治疗疗效明显优于单纯索拉非尼治疗。与 TACE 类似，mFOLFOX-HAIC 对部分肿瘤最大径＞7cm，初始不适合外科手术切除的肝癌患者，有助于转化，但一般建议连续完成 4 次或以上的 HAIC 治疗才能达到转化治疗的机会。 （2）TACE
预后的术前预测模型： ①“Six-and-twelve”模型：即肿瘤大小+数量之和≤6，＞ 6 且≤12，＞ 12。该模型对接受 TACE 治疗的肝癌患者进行个体化预后评估和危险分层，患者的风险分层不同，其中位生存时间差异显著。因此，使用“Six-and-twelve”模型，能为肝癌患者 TACE 术前提供术后预期生存的参考值，辅助患者选择不同的治疗方式[310] （证据等级 2，推荐 A）。 ② TACE 的预后列线图模型：包含门静脉侵犯、肿瘤数目、肿瘤包膜、血清 AFP、谷草转氨酶、ICG-R15 等因素。该模型经 868 例肝癌患者验证，其预测生存相关的 C 指数达 0.755[311]。 因此，使用上述两种模型能为肝癌患者 TACE 术前提供术后预期生存的参考值，辅助患者选择不同的治疗方式。 ③“TACE-predict”模型：是针对肝癌 TACE 人群，可以在术前应用并在术后再次校准的个体化预后评估和危险分层模型。研究发现，肿瘤数目与直径、AFP、白蛋白、胆红素、血管侵犯、病因是 TACE 术前患者的预后因素；肿瘤数目与直径、AFP、胆红素、血管侵犯及影像学应答是 TACE 术后患者的预后因素。据此建立了Pre-TACE-Predict 模型和 Post-TACE-Predict 模型，该模型可分别在TACE术前和术后计算患者生存概率 。Pre-TACE-Predict 模型和Post-TACE-Predict 模型的预测能力优于 HAP 和 mHAP Ⅲ评分。Post-TACE-Predict 模型能够在术后对患者进行进一步预后评估和危险分层，并有助于辅助 TACE 后续的治疗决策，对指导临床实践具有重大意义[312]。 （3）TACE/HAIC
联合分子靶向、免疫治疗： TACTICS Ⅱ期临床研究表明，TACE 联合索拉非尼对比单纯 TACE，联合组的PFS 有明显改善（22.8 个月 vs 13.5 个月，P= 0.02）[313]，但最终 OS 未达到统计学差异（36.2 个月 vs 30.8 个月，P=0.40）（证据等级 2，推荐 B）。TACE/HAIC 等可能影响肿瘤微环境，联合分子靶向药物或免疫治疗等已经显示出良好的治疗前景，但目前多为小样本，循证医学级别不高的研究，尚需要多中心、大样本、高质量的临床研究进一步明确[314]。
附录 7 肝癌外放射治疗正常组织具体耐受剂量参考
（1）立体定向放射治疗： ①肝功能Child-Pugh A级，放射治疗分次数3～5Fx，正常肝体积[肝脏体积-大体肿瘤体积，Liver-GTV]＞700 ml或＞800 ml，Liver-GTV平均剂量分别＜15 Gy或＜18 Gy；放射治疗分次数6Fx，Liver-GTV体积＞800 ml，平均剂量＜20 Gy；每次肿瘤分割剂量4～8 Gy，Liver-GTV平均剂量＜23 Gy为安全剂量[315,316]（证据等级2，推荐A）。 ②亚洲肝癌患者常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG推荐的剂量[317]；目前文献及专家共识认为，放射治疗分次数3-5Fx，胃和小肠最大剂量均应﹤22.2～35Gy，最佳﹤30Gy。 ③放射治疗分次数3～5Fx，双肾平均剂量最佳＜10Gy，脊髓最大剂量﹤21.9～30Gy，最佳﹤18～23Gy[318]。 （2）常规分割剂量放射治疗： ①肝功能Child-Pugh A级，Liver-GTV平均剂量＜28～30 Gy；肝功能Child-Pugh B级者，肝脏对射线的耐受量明显下降，最佳＜6 Gy, 避免肝功能Child-Pugh C级患者行肝区放射治疗[209,316]。 ②胃和小肠最大剂量均应﹤54Gy，胃V45＜45%，小肠V50≤5%。
③双肾平均剂量≤15Gy，如一侧肾脏平均剂量大于19Gy，则另一侧肾脏尽量避开；脊髓最大剂量﹤45Gy[315]。
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