2. CT和MRI。 动态增强 CT、多参数 MRI 扫描是肝脏超声和/或血清 AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。CT/MR（钆喷酸葡胺/钆贝葡胺）动态增强 3 期扫描包括：动脉晚期（门静脉开始强化；通常注射对比剂后 35s 左右扫描）、门脉期（门静脉已完全强化；肝静脉可见对比剂充盈；肝实质通常达到强化峰值；通常注射对比剂后 60～90s 扫描）、延迟期（门静脉、肝静脉均有强化但低于门脉期；肝实质可见强化但低于门脉期；通常注射对比剂后 3min 扫描）。肝细胞特异性磁共振对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）动态增强 4期扫描包括：动脉晚期（同上）、门脉期（同上）、移行期（肝脏血管和肝实质信号强度相同；肝脏强化是由细胞内及细胞外协同作用产生；通常在注射 Gd-EOB-DTPA 2～5min
后扫描）、肝胆特异期（肝脏实质信号高于肝血管；对比剂经由胆管系统排泄；通常在注射钆塞酸二钠 20min 后扫描）。 目前肝脏 CT 平扫及动态增强扫描除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是观察经导管动脉化疗栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积状况有优势。基于术前 CT 的影像组学技术也可以用于预测首次 TACE 治疗的疗效[19]。同时，借助 CT 后处理技术可以进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺脏和骨骼等其他脏器组织转移评价，已广泛应用于临床。 肝脏多参数 MRI 具有无辐射影响、组织分辨率高、可以多方位多序列多参数成像等优势，且具有形态结合功能（包括弥散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多参数 MRI 对直径≤2.0cm 肝癌的检出和诊断能力优于动态增强 CT[20,21]（证据等级 1，推荐 A）。多参数 MRI 在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面，较动态增强 CT 具有优势。采用多参数 MRI 扫描对于肝癌局部治疗疗效的评价时，推荐使用修订后实体瘤临床疗效评价标准（Modified response evaluation criteria in solid
tumor，mRECIST）加 T2加权成像及弥散加权成像进行综合判断。 肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”的强化方式[22-24]（证据等级 1，推荐 A）。动态增强 CT和多参数 MRI 动脉期（主要在动脉晚期）肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。“快进”为非环形强化，“快出”为非周边廓清。“快进”在动脉晚期观察，“快出”在门脉期及延迟期观察。Gd-EOB-DTPA只能在门脉期观察“快出”征象，移行期及肝胆特异期“快出”征象可以作为辅助恶性征象。 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 检查显示：肝肿瘤动脉期明显强化，门脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号。5%～12%分化较好的小肝癌，肝胆特异期可以呈吸收对比剂的稍高信号[25]。 肝癌多参数 MRI 扫描，尤其用于诊断肿瘤直径≤2.0cm/＜1.0cm 肝癌，强调尚需要结合其他征象（如包膜样强化、T2加权成像中等信号和弥散受限等）及超阈值增长[6 个月内（含）病灶最大直径增大 50%（含）]进行综合判断[26]（证据等级 3，推荐 A）。包膜样强化定义为：光滑，均匀，边界清晰，大部分或全部包绕病灶，特别在门脉期、延迟期或移行期表现为环形强化。 Gd-EOB-DTPA增强MRI检查联合应用肝胆特异期低信号、动脉期强化和扩散受限征象可以明显提高直径＜1.0cm 肝癌的诊断敏感性[27-31]（证据等级 2，推荐 B），尤其肝硬化患者强烈推荐采用该方法，同时有助于鉴别高度异型增生结节（High-grade dysplastic nodules，HGDN）等癌前病变[32]（证据等级 3，推荐 B）。 基于肝癌 CT 和/或 MRI 信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策（患者治疗方案选择、疗效评价及预测等）[33]。对于术前预测肝癌微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI），影像学征象特异性高但敏感性较低，列线图及影像组学模型是术前预测 MVI 的可能突破点[34-36]（证据等级 3，推荐 B）。 3.数字减影血管造影。 数字减影血管造影（Digital subtraction angiography,DSA)是一种微创性检查，采用经选择性或超选择性肝动脉进行 DSA 检查。该技术更多地用于肝癌局部治疗或肝癌自发破裂出血的治疗等。DSA 检查可以显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。 4.核医学影像学检查。 （1）正电子发射计算机断层成像（Positron emission tomography-CT，
PET-CT）、
氟-18
氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET-CT 全身显像的优势在于：①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移[37,38]（证据等级 1，推荐A）；②再分期，因 PET-CT 功能影像不受解剖结构的影响，可以准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶[39]（证据等级 2，推荐 B）；③对于抑制肿瘤活性的靶向药物的疗效评价更加敏感、准确[40,41]（证据等级2，推荐 A）；④指导放射治疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位[39]；⑤评价肿瘤的恶性程度和预后[42-45] （证据等级 2，9推荐 B）。PET-CT 对肝癌的诊断敏感性和特异性有限，可作为其他影像学检查的辅助和补充，在肝癌的分期、再分期和疗效评价等方面具有优势。采用碳-11 标记的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）等显像剂PET显像可以提高对高分化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDG PET-CT 显像具有互补作用[46,47]。 （2）单光子发射计算机断层成像（Single photon emission computed
tomography-CT，SPECT-CT）：SPECT-CT已逐渐替代 SPECT 成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部 SPECT-CT 融合影像检查，可以同时获得病灶部位的 SPECT 和诊断 CT 图像，诊断准确性得以显著提高[48]（证据等级 3，推荐 A）。 （3）正电子发射计算机断层磁共振成像（Positron emission tomography-MRI, PET-MRI）：一次 PET-MRI 检查可以同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度[49]（证据等级 4，推荐 B）。 （三）肝癌的血液学分子标志物。 血清 AFP 是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清 AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌；而血清 AFP 轻度升高者，应结合影像学检查或进行动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。异常凝血酶原（Protein induced by vitamin K
absence/antagonist-Ⅱ，PIVKAⅡ；Des-gamma carboxyprothrombin，DCP）、血浆游离微 RNA（microRNA，miRNA）[50] 和血清甲胎蛋白异质体（Lensculinaris agglutinin-reactive fraction
of AFP，AFP-L3）也可以作为肝癌早期诊断标志物，特别是对于血清 AFP 阴性人群（证据等级 1，推荐 A）。基于性别、年龄、AFP、PIVKAⅡ和 AFP-L3 构建的 GALAD 模型在诊断早期肝癌的敏感性和特异性分别为 85.6%和 93.3%，有助于 AFP 阴性肝癌的早期诊断[51]（证据等级 1，推荐 A）。目前已有基于中国人群大样本数据的优化的类 GALAD 模型用于肝癌的早期诊断。基于7个 miRNA 的检测试剂盒诊断肝癌的敏感性和特异性分别为86.1%和 76.8%，对 AFP 阴性肝癌的敏感性和特异性分别为77.7 %和 84.5%[50]（证据等级 1，推荐 A）。肝癌早期诊断及疗效评价的其他新型血液学分子标志物介绍，参见附录 3。
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