（四）肝癌的穿刺活检。 具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检[23,52-54]（证据等级 1，推荐 A），特别是对于具有外科手术指征的肝癌患者。能够手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤破裂出血、播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可以明确病灶性质及肝癌分子分型[59]，为明确肝病病因、指导治疗、判断预后和进行研究提供有价值的信息，故应根据肝病灶穿刺活检的患者受益、潜在风险以及医师操作经验综合评估穿刺活检的必要性。 肝病灶穿刺活检通常在超声或 CT 引导下进行，可以采用 18G 或 16G 肝穿刺空芯针活检获得病灶组织。其主要风险是可能引起出血和肿瘤针道种植转移。因此，术前应检查血小板和出凝血功能，对于有严重出血倾向的患者，应避免肝病灶穿刺活检。穿刺路径应尽可能经过正常肝组织，避免直接穿刺肝脏表面结节。穿刺部位应选择影像检查显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。另外，受病灶大小、部位深浅等多种因素影响，肝病灶穿刺病理学诊断也存在一定的假阴性率，特别是对于直径≤2cm 的病灶，假阴性率较高。因此，肝病灶穿刺活检阴性结果并不能完全排除肝癌的可能，仍需观察和定期随访。对于活检组织取样过少、病理结果阴性但临床上高度怀疑肝癌的患者，可以重复进行肝病灶穿刺活检或者密切随访。 要点论述: （1）借助肝脏超声显像联合血清 AFP 进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔 6 个月进行 1 次检查。 （2）动态增强 CT、多参数 MRI 扫描是肝脏超声显像和/或血清 AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。 （3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。 （4）肝脏多参数 MRI 检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。 （5）PET-CT 扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。 （6）血清 AFP 是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清 AFP 阴性人群，可以借助 PIVKAⅡ、miRNA 检测试剂盒、AFP-L3 和类 GALAD 模型进行早期诊断。 （7）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。 （五）肝癌的病理学诊断。 1.肝癌病理诊断术语。 原发性肝癌：统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。 （1）HCC：是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理诊断名称。 （2）ICC：是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。组织学上可以分为：①大胆管型：起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则；②小胆管型：起源于肝小叶隔胆管及其以下的小胆管或细胆管，腺管口径小而较规则，或可呈管腔闭合的实性细条索状。有研究显示，上述两种亚型 ICC 的生物学行为和基因表型特点也有所不同，小胆管型患者的临床预后好于大胆管型。 关于 HCC 和 ICC 的分子分型的临床和病理学意义多处在研究和论证阶段，但近年来有研究显示，EB 病毒相关的 ICC具有特殊的临床病理、免疫微环境及分子特征，预后较好并对免疫检查点治疗有较好的获益，有望成为新的亚型[55]；而丙糖磷酸异构酶 1 在 ICC 组织中高表达是评估术后复发风险的有用指标等[56]。2019 版《WHO 消化系统肿瘤组织学分类》已不推荐对 ICC 使用“胆管细胞癌（Cholangiocellular carcinoma 和
Cholangiolocellular arcinoma）”的病理诊断名称[57]。ICC 的大体取材和镜下检查要求主要参照 HCC。 （3）cHCC-CCA：是指在同一个肿瘤结节内同时出现 HCC和 ICC 两种组织成分，不包括碰撞癌。虽然有学者建议以两种肿瘤成分占比分别≥30%作为 cHCC-CCA 的病理诊断标准[58]，但是目前还没有国际统一的 cHCC-CCA 中 HCC 和 ICC 两种肿瘤成分比例的病理诊断标准。为此，建议在 cHCC-CCA病理诊断时对两种肿瘤成分的比例状况加以标注，以供临床评估肿瘤生物学特性和制定诊疗方案时参考。 2.肝癌病理诊断规范。 肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成[58,59]。 （1）标本处理要点：①手术医师应在病理检查申请单上明确标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可以用染料染色或缝线加以标记；②尽可能在离体 30min 以内将肿瘤标本完整地送达病理科切开固定。组织库留取标本时应在病理科的指导下进行以保证取材的准确性，并应首先满足病理诊断的需要；③4%中性甲醛（10%中性福尔马林）溶液固定 12-24h。 （2）标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此，要求采用 7 点基线取材法（图 1），在肿瘤的时钟位 12 点、3 点、6 点和 9 点位置上于癌与癌旁肝组织交界处按 1:1 取材；在肿瘤内部至少取材 1 块；对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁）和＞1cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材 1 块。对于单个肿瘤最大直径≤3cm 的小肝癌，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑[60,61]（证据等级 2，推荐 A）。
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