3.肝癌病理检查要点。 （1）大体标本观察与描述[62]：对送检的所有手术标本全面观察，重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘情况等。 （2）显微镜下观察与描述[62]：对所有取材组织全面观察，肝癌的病理诊断可参照 2019 版《WHO 消化系统肿瘤组织学分类》[58]，重点描述以下内容：肝癌的分化程度：可以采用国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法或 WHO 推荐的高中低分化。肝癌的组织学形态：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；肝癌的特殊亚型：如纤维板层型、硬化型、透明细胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分化型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；肝癌生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、MVI 和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的 Scheuer 评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准[63-65]。 （3）MVI 诊断：MVI 是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团[66]，肝癌以门静脉分支侵犯（含包膜内血管）最为多见，在 ICC 可有淋巴管侵犯。病理分级方法：M0：未发现 MVI；M1（低危组）：≤5 个 MVI，且均发生于近癌旁肝组织（≤1cm）；M2（高危组）：＞5 个 MVI，或MVI 发生于远癌旁肝组织（>1cm）[67]。MVI 和卫星灶可视为肝癌发生肝内转移过程的不同演进阶段，当癌旁肝组织内的卫星结节或卫星灶与 MVI 难以区分时，可一并计入 MVI 病理分级。MVI 是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据[58,59,68-70]，应作为组织病理学常规检查的指标（证据等级2，推荐 A）。 4.免疫组织化学检查。 肝癌免疫组化检查的主要目的是：①肝细胞良性、恶性肿瘤之间的鉴别；②HCC与ICC以及其他特殊类型的肝脏肿瘤之间的鉴别；③原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别。由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞蛋白标志物在诊断的特异性和敏感性上均存在某种程度的不足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联合使用。 （1）HCC： 以下标志物对肝细胞标记阳性，有助于提示肝细胞来源的肿瘤，但不能作为区别肝细胞良性、恶性肿瘤的依据。 ①精氨酸酶-1：肝细胞浆/胞核染色。 ②肝细胞抗原：肝细胞浆染色。 ③肝细胞膜毛细胆管特异性染色抗体：如CD10、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵蛋白等抗体，可以在肝细胞膜的毛细胆管面出现特异性染色，有助于确认肝细胞性肿瘤。 以下标志物有助于肝细胞良性、恶性肿瘤的鉴别。 ①磷脂酰肌醇蛋白-3：肝细胞癌细胞浆及细胞膜染色。 ②CD34：CD34免疫组化染色虽然并不直接标记肝脏实质细胞，但可以显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点：如肝细胞癌为弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，结合肿瘤组织学形态有助于鉴别诊断。 ③热休克蛋白70：肝细胞癌细胞浆或细胞核染色。 ④谷氨酰胺合成酶：肝细胞癌多呈弥漫性细胞浆强阳性；部分肝细胞腺瘤，特别是β联蛋白突变激活型肝细胞腺瘤也可以表现为弥漫阳性；在HGDN为中等强度灶性染色，阳性细胞数<50%；在肝局灶性结节性增生呈特征性不规则地图样染色；在正常肝组织仅中央静脉周围的肝细胞染色，这些特点有助于鉴别诊断。 （2）ICC： ①上皮细胞表面糖蛋白（MOC31）：胆管癌细胞膜染色。 ②细胞角蛋白（cytokeratin，CK）7/CK19：胆管癌细胞胞浆染色。 ③黏液蛋白-1（muc-1）：胆管癌细胞膜染色。 上述标志物阳性虽然可以提示胆管上皮起源的肿瘤，但 在非肿瘤性的胆管上皮也可以阳性表达，需注意鉴别。 （3）cHCC-CCA： HCC 和 ICC 两种成分分别表达上述各自肿瘤的标志物。此外，CD56、CD117 和上皮细胞黏附分子（Epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）等标志物阳性表达则可能提示肿瘤伴有干细胞分化特征，侵袭性更强。 5.转化/新辅助治疗后切除肝癌标本的病理评估。 （1）标本取材。 对于临床标注有术前行转化/新辅助治疗的肝癌切除标本，可以按以下流程处理：在肿瘤床（肿瘤在治疗前所处的原始位置）最大直径处切开并测量三维尺寸。≤3cm 小肝癌应全部取材；而＞3cm 的肿瘤应在最大直径处按 0.5-1cm 间隔将肿瘤切开，选择肿瘤坏死及残留最具代表性的切面进行取材，注意在取材时同时留取肿瘤床及周边肝组织以相互对照，也可以对大体标本照相用于组织学观察的对照。 （2）镜下评估。 主要评估肝癌切除标本肿瘤床的 3 种成分比例：①坏死肿瘤；②存活肿瘤；③肿瘤间质（纤维组织及炎症）。肿瘤床的这3个面积之和等于 100%。在病理报告中应标注取材数量，在评估每张切片上述 3 种成分百分比的基础上，取均值确定残存肿瘤的总百分比。 （3）完全病理缓解和明显病理缓解评估：是评价术前治疗疗效和探讨最佳手术时机的重要病理指标。 完全病理缓解（Complete pathologic response，CPR）：是指在术前治疗后，完整评估肿瘤床标本的组织学后未发现存活肿瘤细胞。 明显病理缓解（Major pathologic response，MPR）：是指在术前治疗后，存活肿瘤减少到可以影响临床预后的阈值以下。在肺癌研究中常将 MPR 定义为肿瘤床残留肿瘤细胞减少到≤10%[71]，这与肝癌术前经 TACE 治疗后，肿瘤坏死程度与预后的相关性研究结果也相同[72]。MPR 具体阈值有待进一步的临床研究确认。建议对初诊为 MPR 的肿瘤标本进一步扩大取材范围加以明确。 （4）对免疫检查点抑制剂治疗后肝癌标本坏死程度的组织学评估方法，可参考借鉴一些开展相关研究较多的肿瘤类型[73]，在工作中不断加深对肝癌组织学特点的了解，同时注意观察癌周肝组织有无免疫相关性肝损伤，包括肝细胞损伤、小叶内肝炎及胆管炎等。 6.肝癌病理诊断报告。 主要由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查和病理诊断名称等部分组成，必要时还可以向临床提出说明和建议（附录 4）。此外，还可以附有与肝癌克隆起源检测、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。 要点概述: （1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及正确病理诊断十分重要。 （2）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”的规范，有利于获得肝癌代表性的病理生物学特征信息。 （3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，应特别重视影响对肝癌预后的重要因素——MVI 的诊断和病理分级评估。
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