四、治疗 肝癌治疗领域的特点是多学科参与、多种治疗方法共存，常见治疗方法包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、TACE、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等多种手段，针对不同分期的肝癌患者选择合理的治疗方法可以使疗效最大化。合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持。目前，有序组合的规范化综合疗法治疗肝癌的长期疗效最佳，但是基于不同治疗手段的现行分科诊疗体制与实现规范化综合疗法之间存在一定矛盾。因此，肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队（Multidisciplinary team，MDT）的诊疗模式，特别是对疑难复杂病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流、提高整体疗效。建议肝癌 MDT 管理应围绕国家卫生健康委肝癌诊疗质控核心指标开展工作，但也需要同时考虑地区经济水平以及各医院医疗能力和条件的差异。 （一）外科治疗。 肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切除术和肝移植术。 1.肝切除术的基本原则。 （1）彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤； （2）安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低死亡率。 2.术前患者的全身情况及肝脏储备功能评估。 在术前应对患者的全身情况、肝脏储备功能及肝脏肿瘤情况（分期及位置）进行全面评价，常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS）评估患者的全身情况；采用肝功能 Child-Pugh 评分、吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度，评价肝脏储备功能情况[74-79]。研究结果提示：经过选择的合并门静脉高压症的肝癌患者，仍可以接受肝切除手术，其术后长期生存优于接受其他治疗[80,81]。因此，更为精确地评价门静脉高压的程度（如肝静脉压力梯度测定等）[82,83]，有助于筛选适合手术切除的患者。如预期保留肝脏组织体积较小，则采用 CT、MRI 或肝脏三维重建测定剩余肝脏体积，并计算剩余肝脏体积占标准化肝脏体积的百分比[75]。通常认为，肝功能 Child-Pugh A 级、ICG
15min 滞留率（ICG-R15)＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或 30%以上（无肝肝纤维化或肝硬化者），也是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝脏体积。 3.肝癌切除的适应证。 （1）肝脏储备功能良好的 CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa期肝癌的首选治疗方式是手术切除。既往研究结果显示，对于直径≤3cm 肝癌，手术切除和射频消融治疗疗效无显著差异[84,85]（证据等级 1，推荐 B），但是新近的研究显示手术切除后局部复发率显著低于射频消融后[86,87]，且手术切除的远期疗效更好[88-90]（证据等级 1，推荐 A）。即使对于复发性肝癌，手术切除的预后仍然优于射频消融[91]（证据等级 2，推荐 B）。 （2）对于 CNLC Ⅱb 期肝癌患者，多数情况下不宜首选手术切除，而以 TACE 为主的非手术治疗为首选。如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可以同时行术中消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目＞3 个，手术切除有可能获得比其他治疗更好的效果[92,93]，因此也推荐手术切除（证据等级 2，推荐 B），但是需更为谨慎地进行术前多学科评估。 （3）对于 CNLC Ⅲa 期肝癌，绝大多数不宜首选手术切 除，而以系统抗肿瘤治疗为主的非手术治疗为首选。如符合以下情况也可以考虑手术切除：①合并门静脉分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者（附录 5），若肿瘤局限于半肝或肝脏同侧，可以考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施TACE 治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗；门静脉主干癌栓（程氏分型Ⅲ型）者术后短期复发率较高，多数患者的术后生存不理想，因此不是手术切除的绝对适应证[94]（证据28等级 3，推荐 B）。对于可以切除的有门静脉癌栓的肝癌患者，术前接受三维适形放射治疗，可以改善术后生存[95]（证据等级 2，推荐 B）。②合并胆管癌栓但肝内病灶亦可以切除者。③部分肝静脉受侵犯但肝内病灶可以切除者。 （4）对于伴有肝门部淋巴结转移者（CNLC Ⅲb 期），可以考虑切除肿瘤的同时行肝门淋巴结清扫或术后外放射治疗。周围脏器受侵犯可以一并切除者，也可以考虑手术切除。 此外，对于术中探查发现不适宜手术切除的肝癌，可以考虑行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部治疗措施，或待手术创伤恢复后接受后续 TACE 治疗、系统抗肿瘤治疗等非手术治疗。 4.肝癌根治性切除标准。 （1）术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③肝脏切缘距肿瘤边界≥1cm；如切缘＜1cm，则切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。 （2）术后判断标准：①术后 1-2 个月行超声、CT、MRI检查（必须有其中两项）未发现肿瘤病灶；②如术前血清 AFP、DCP 等血清肿瘤标记物升高者，则要求术后 2 个月血清肿瘤标记物定量测定，其水平降至正常范围内。切除术后血清肿瘤标记物如 AFP 下降速度，可以早期预测手术切除的彻底性[96]。 5.手术切除技术。 常用的肝切除技术主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。术前三维可视化技术进行个体化肝脏体积计算和虚拟肝切除有助于在实现肿瘤根治性切除目标的前提下，设计更为精准的切除范围和路径以保护剩余肝脏的管道、保留足够的残肝体积[97-99]（证据等级 2，推荐 A）。 近年来，腹腔镜肝脏外科飞速发展。腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优点[100]，其肿瘤学效果在经过选择的患者中与开腹肝切除术相当[101]（证据等级 3，推荐 B）。腹腔镜肝切除术其适应证和禁忌证尽管原则上与开腹手术类似，但是仍然建议根据肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目、合并肝脏基础疾病以及手术团队的技术水平等综合评估、谨慎开展。对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验丰富的医师实施该治疗。应用腹腔镜超声检查结合吲哚菁绿荧光肿瘤显像，可以有助于发现微小病灶、标记切除范围从而获得肿瘤阴性切缘[102]。 解剖性切除与非解剖性切除均为常用的肝切除技术，都需要保证有足够的切缘才能获得良好的肿瘤学效果。解剖性切除对于伴有 MVI 的肝癌病例，相对于非解剖性切除，虽然总体生存没有区别，但局部复发率更低[103,104]（证据等级 3，推荐 B）。有研究发现，宽切缘（≥1cm 的切缘）的肝切除效果优于窄切缘的肝切除术[105,106]（证据等级 2，推荐 A），特别是对于术前可预判存在 MVI 的患者[107]。对于巨大肝癌，可以采用最后游离肝周韧带的前径路肝切除法[108]。对于多发性肝癌，可以采用手术切除结合术中消融治疗[109]（证据等级4，推荐 C）。对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散[110]。对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可以行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓[111]。对于肝癌伴胆管癌栓者，切除肝脏肿瘤的同时联合胆管切除，争取获得根治切除的机会[80,112,113]（证据等级 3，推荐C）。 对于开腹后探查发现肝硬化程度较重、肿瘤位置深在、多结节的肝癌，可以考虑仅行术中消融治疗以降低手术风险。
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