7.肝移植术。 （1）肝癌肝移植适应证。 肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有或无肿瘤患者预后差异的关键[148]（证据等级 3，推荐 A）。 关于肝癌肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括上海复旦标准[149]、杭州标准[150]、华西标准[151]和三亚共识[152]等，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都是一致的，但是对于肿瘤大小和数目的要求不尽相同。上述国内标准在未明显降低术后总体生存率的前提下，均不同程度地扩大了肝癌肝移植的适用范围，使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，但是需要多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据。经专家组充分讨论，现阶段本指南推荐采用 UCSF 标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3 个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵犯。中国人体器官分配与共享基本原则和核心政策对肝癌肝移植有特别说明，规定肝癌受体可以申请早期肝细胞癌特例评分，申请成功可以获得终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分
22分（≥12 岁肝脏移植等待者），每 3 个月进行特例评分续期。 符合肝癌肝移植适应证的肝癌患者在等待供肝期间可以接受桥接治疗控制肿瘤进展，以防止患者失去肝移植机会，是否降低肝移植术后复发概率目前证据有限[153,154]（证据等级 2，推荐 C）。部分肿瘤负荷超出肝移植适应证标准的肝癌患者可以通过降期治疗将肿瘤负荷缩小而符合适应证范围。通常用于治疗肝癌的姑息治疗方法都可以被用于桥接或者降期治疗，包括 TACE、钇-90 放射栓塞、消融治疗、立体定向放射治疗（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）和系统抗肿瘤治疗等。降期治疗成功后的肝癌病例，肝移植术后疗效预后优于非肝移植病例[155,156]（证据等级 2，推荐 B）。 外科技术的发展扩大了可用供肝的范围。活体肝移植治疗肝癌的适应证可以尝试进一步扩大[157,158] （证据等级 4，推荐 C）。 （2）肝癌肝移植术后复发的预防和治疗。 肿瘤复发是肝癌肝移植术后面临的主要问题[159]。其危险因素包括肿瘤分期、肿瘤血管侵犯、术前血清 AFP 水平以及免疫抑制剂用药方案等。术后早期撤除或无激素方案[160]、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可以降低肿瘤复发率[161]（证据等级 3，推荐 A）。肝癌肝移植术后采用以哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫抑制方案可以能减少肿瘤复发，提高生存率[162-166]（证据等级 2，推荐 A）。 肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移（75%的病例发生在肝移植术后 2 年内），病情进展迅速，复发转移后患者中位生存时间为 7~16 个月[167]。在多学科诊疗的基础上，采取包括变更免疫抑制方案、再次手术切除、TACE、消融治疗、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等综合治疗手段，可能延长患者生存[168,169]（证据等级 3，推荐 B）。免疫检查点抑制剂用于肝癌肝移植术前及术后的治疗仍需慎重[170,171]（证据等级 4，推荐C）。 要点论述: （1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。 （2）推荐 UCSF 标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。 （3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用以 mTOR 抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫抑制方案等有助于减少肿瘤复发，提高生存率。 （4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可能延长患者生存时间。 （二）消融治疗。 尽管外科手术被认为是肝癌根治性治疗的首选治疗方式，但由于大多数患者合并有不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手术治疗。目前已经广泛应用的消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除相类似的疗效。 肝癌消融治疗是借助医学影像技术的引导，对肿瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（ Radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（Microwave ablation，MWA）、无水乙醇注射治疗（Percutaneous ethanol injection，PEI）、冷冻消融(Cryoablation，CRA)、高强度超声聚焦消融（High intensity focused ultrasound ablation，HIFU）、激光消融（laser ablation ， LA ）、不可逆电穿孔（Irreversible electroporation，IRE）等。消融治疗常用的引导方式包括超声、CT 和 MRI，其中最常用的是超声引导，具有方便、实时、高效的特点。CT、MRI 可以用于观察和引导常规超声无法探及的病灶。CT 及 MRI 引导技术还可以应用于肺、肾上腺、骨等肝癌转移灶的消融治疗。 消融的路径有经皮、腹腔镜、开腹或经内镜四种方式。大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创等优点。位于肝包膜下的肝癌、特别是突出肝包膜外的肝癌经皮穿刺消融风险较大，影像学引导困难的肝癌或经皮消融高危部位的肝癌（贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等），可以考虑采用经腹腔镜消融、开腹消融或水隔离技术的方法。 消融治疗主要适用于 CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb 期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能Child-Pugh A/B 级者，可以获得根治性的治疗效果[84,89,172-175]（证据等级 1，推荐 A）。对于不适合手术切除的直径 3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可以联合 TACE 治疗，其效果优于单纯的消融治疗[176-179]（证据等级 1，推荐 B）。 1.目前常用消融治疗手段。 （1）RFA：RFA 是肝癌微创治疗常用消融方式，其优点是操作方便、住院时间短、疗效确切、消融范围可控性好，特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的患者。对于能够手术的早期肝癌患者，RFA 的无瘤生存率和总生存率类似或略低于手术切除，但并发症发生率低、住院时间较短[84,85,89,172-175]（证据等级 1，推荐 A）。对于单个直径≤2cm 肝癌，有证据显示 RFA 的疗效与手术切除类似，特别是位于中央型的肝癌[180,181]（证据等级 3，推荐 A）。RFA 治疗的技术要求是肿瘤整体灭活和具有足够的消融安全边界，并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围的准确评估和卫星灶的识别。因此，强调治疗前精确的影像学检查。超声造影技术有助于确认肿瘤的实际大小和形态、界定肿瘤浸润范围、检出微小肝癌和卫星灶，尤其在超声引导消融过程中可以为制定消融方案灭活肿瘤提供可靠的参考依据。 （2） MWA ：近年来 MWA 应用比较广泛，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与 RFA 相比都无统计学差异[182-184]（证据等级 1，推荐 A）。其特点是消融效率高、所需消融时间短、能降低 RFA 所存在的“热沉效应”。利用温度监控系统有助于调控功率等参数，确定有效热场范围，保护热场周边组织避免热损伤，提高 MWA 消融安全性。至于 MWA 和RFA 这两种消融方式的选择，可以根据肿瘤的大小、位置，选择更适宜的消融方式[185]。
（3） PEI：PEI 对直径≤2cm 的肝癌消融效果确切，远期疗效与 RFA 类似，但>2cm 肿瘤局部复发率高于RFA[186]（证据等级 2，推荐 B）。PEI 的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。
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