2.基本技术要求。 （1）操作医师必须经过严格培训和积累足够的实践经验，掌握各种消融技术手段的优缺点与治疗选择适应证。治疗前应该全面充分地评估患者的全身状况、肝功能状态、凝血功能及肿瘤的大小、位置、数目以及与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径、消融计划及术后照护，在保证安全的前提下，达到有效的消融安全范围。 （2）根据肿瘤的大小、位置，强调选择适合的影像引导设备（超声或 CT 等）和消融方法（RFA、MWA 或 PEI 等），有条件的可采用多模态融合影像引导。 （3）邻近肝门部或靠近一、二级胆管的肝癌需要谨慎应用消融治疗，避免发生损伤胆管等并发症。采用 PEI 的方法较为安全，或消融联合 PEI 方法。如果采用热消融方法，肿瘤与一、二级肝管之间要有足够的安全距离（至少超过5mm），并采用安全的消融参数（低功率、短时间、间断辐射）。对于有条件的消融设备推荐使用温度监测方法。对直径＞5cm 的病灶推荐 TACE 联合消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗。 （4）消融范围应力求覆盖包括至少 5mm 的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。 3.对于直径
3～5cm
的肝癌治疗选择。 数项前瞻性随机对照临床试验和系统回顾性分析显示，宜首选手术切除[90,172,174]（证据等级 1，推荐 A）。在临床实践中，应该根据患者的一般状况和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置决定，并结合从事消融治疗医师的技术和经验，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。通常认为，如果患者能够耐受肝切除术，以及肝癌位置表浅或位于肝脏边缘或不适合消融的高危部位肝癌，应首选手术切除。对于2-3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型的肝癌，可以选择消融治疗或者手术切除联合消融治疗。 4.肝癌消融治疗后的评估和随访。 局部疗效评估的推荐方案是在消融后 1 个月左右，复查动态增强 CT、多参数 MRI 扫描或超声造影，以评价消融效果。另外，还要检测血清学肿瘤标志物动态变化。影像学评判消融效果可以分为[187]：（1）完全消融：经动态增强 CT、多参数 MRI 扫描或超声造影随访，肿瘤消融病灶动脉期未见强化，提示肿瘤完全坏死；（2）不完全消融：经动态增强 CT、多参数 MRI 扫描或超声造影随访，肿瘤消融病灶内动脉期局部有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，应放弃消融疗法，改用其他疗法。完全消融后应定期随访复查，通常情况下每隔 2-3 个月复查血清学肿瘤标志物、超声显像、增强 CT或多参数 MRI 扫描，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，利用消融治疗微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。 5. 肝癌消融与系统抗肿瘤治疗的联合。 消融联合系统治疗尚处于临床探索阶段。相关研究显示，消融治疗提高肿瘤相关抗原和新抗原释放；增强肝癌相关抗原特异性 T 细胞应答；激活或者增强机体抗肿瘤的免疫应答反应[188-190]。消融治疗联合免疫治疗可以产生协同抗肿瘤作用[188,191,192]。目前多项相关临床研究正在开展之中。 要点论述: （1）消融治疗适用于 CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb 期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3cm），可以获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3~7cm 的单发肿瘤或多发肿瘤，可以联合 TACE 治疗。 （2）对于直径≤3cm 的肝癌患者，消融治疗的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm 肝癌，消融治疗的疗效类似于手术切除，特别是中央型肝癌。 （3）RFA 与 MWA 在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，两者无显著差异，可以根据肿瘤的大小、位置来选择。 （4）PEI 对直径≤2cm 的肝癌远期疗效与 RFA 类似。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。 （5）消融治疗后定期复查动态增强 CT、多参数 MRI 扫描、超声造影和血清学肿瘤标志物，以评价消融效果。 （三）经动脉化疗栓塞。 TACE 是肝癌常用的非手术治疗方法[193-198]。 1.TACE 的基本原则。 （1）要求在数字减影血管造影机下进行;（2）必须严格掌握治疗适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；（4）必须强调保护患者的肝功能；（5）必须强调治疗的规范化和个体化;（6）如经过 3～4 次 TACE 治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其他治疗方法，如消融治疗、系统抗肿瘤治疗、放射治疗以及外科手术等。 2.TACE 适应证。 （1）有手术切除或消融治疗适应证，但由于高龄、肝功能储备不足、肿瘤高危部位等非手术原因，不能或不愿接受上述治疗方法的 CNLC Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱa 期肝癌患者；（2）CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者，肝功能 Child-PughA/B 级，ECOG
PS 评分 0～2；（3）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架植入可以恢复门静脉血流的肝癌患者；（4）肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血的肝癌患者；（5）具有高危复发因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后 AFP 等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者手术切除后，可以采用辅助性 TACE 治疗，降低复发、延长生存；（6）初始不可切除肝癌手术前的 TACE 治疗，可以实现转化，为手术切除及消融创造机会；（7）肝移植等待期桥接治疗；（8）肝癌自发破裂患者。 3.TACE 禁忌证。 （1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C 级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征等；（2）无法纠正的凝血功能障碍；（3）门静脉主干完全被癌栓/血栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）严重感染或合并活动性肝炎且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3 个月者；（6）恶病质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝体积的比例≥70%（如果肝功能基本正常，可以考虑采用少量碘油乳剂和颗粒性栓塞剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，排除化疗性骨髓抑制）；（9）肾功能障碍：血肌酐＞2mg/dl 或者血肌酐清除率＜30ml/min。
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