因邪制宜，各从其治，早治勿遗患 见湿即治湿，以防盛候。湿病层次虽浅，但发病隐而不著，至病成者受害却深。因此，治湿是防止病进之首务。临证治湿要点为：尽见湿之症，当治湿为先。治疗多从中焦入手，燥、化、渗均为所宜。用药悉遵“平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”原则，注重选用轻清流动之品。此外，湿为阴邪，非温不解，温通助阳、宣畅气机不可废。 治浊当早务尽，芳化为“王道”。浊邪常兼夹交互为病，损伤脏腑，阻滞三焦，蕴结化毒，为疾病复杂、恶化的重要因素。张伯礼提出祛浊务早务尽，则事半功倍。浊者黏腻，慎热慎寒，阳气不得宣畅，芳香化浊最宜。常以藿香、佩兰、白豆蔻、白术、石菖蒲等治之，可化湿、破浊、开窍，以透泄痰浊、疏通阳痹。此外，浊邪难骤化，用药需恒，切不可见三两剂不效而改投他药。 治痰辨其兼夹，化瘀当早。痰邪黏滞，又每胶黏留恋他邪，常兼风、寒、火、湿、燥、热、瘀等合邪致病，易生转变，治疗需明痰之兼夹转化，寒热轻重，结合多法并治。痰病渐积发病，症情多样，治痰非一日之功，贵在贯彻始终。张伯礼总结痰瘀互生为病重所归，一再强调痰瘀胶结难解，故治之要于无显之处见显象，舌显紫气即是瘀，化瘀当早，防微杜渐。若遇老痰顽结，酌早加咸寒软坚以清化软消。 治饮温通，贵在及时。治疗当权本虚与标实，衰其大半则止，用药顾护阳气。此外，治饮非待水饮盛而治，临证多数心衰早期或慢性咳痰者饮病体征虽不显，但已有水饮内伏，如周身沉重、下肢肿胀、便溏无形、咯泡沫痰等。需明治痰与治饮理法不尽相同，水饮尚微即可治饮，泻肺利水、通利小便、温阳化水等均可用。此外，水饮蓄久停瘀，治瘀不可偏废。
治必求本，悉运枢机，用药不远温 湿浊痰饮为水液壅滞停聚之变，张伯礼提出治疗此类病之要，一者使气化复常，借药剂之力使脏腑气化恢复、三焦通利，则大气得转，水精四布。二者治气化非单纯理气，而宜斡旋枢机，复中焦升降之畅，无使之滞。湿土之气同类相召，终归治在脾胃。张伯礼主张畅中焦贵在理枢机，使脾胃健、运、宣、畅，通为所宜。常选藿、佩、蔻、砂、蒿之类轻宣醒脾；用参、苓、术等补运相兼；焦三仙、苏梗等增纳健运；以薏苡仁、泽泻、车前草、茯苓等淡渗利湿；选大黄、瓜蒌、槟榔等宣滞通腑泄热，以护周全。诸法之中，尤崇辛开苦降法，称其为解“火之将聚、气之欲滞、郁之将结、痰之欲形、瘀之将成”之良法。常用半夏、黄连药对辛开苦降、斡旋中焦，吴茱萸、黄连、煅瓦楞寒热同调、和胃降逆抑酸，旨在开降配合，共运中焦之郁滞，从而畅达全身气机。 湿浊痰饮类病，易损阳气，轻者困遏，重者阳微。前有仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，后有叶天士“欲去浊阴，急急通阳”、吴鞠通“湿为阴邪，非温不解”之论。张伯礼引而广之，主张温法虽为主旨，但相对而言，意在用药“不远温”。首先，湿浊痰饮类病，临证寒热虚实错杂者十居八九，谨守阴阳寒热是关键，而非专事温补或呆用温药。用药常效仿仲景寒热并用法，如附子伍芍药、干姜配黄连等对药，对类病易寒、易热之性，起到了寒化有热药、热化有寒药的兼顾相佐作用，实为良法。其次，治以温，意在忌凝滞。无论寒化、热化或兼风夹瘀化毒，临证组方均不远温通之品，辛温、苦温、甘温均为所宜，以达温补、温运、温燥、温宣、温利之效，勿使三焦气机窒滞。此外，无虚则湿浊痰饮不自生，注重谨守先后二天，适时补虚以复常气化，防痰饮之复萌，组方常佐杜仲、狗脊、桑寄生、淫羊藿等。
标本兼顾，润燥相济，辅以活血，各得其所宜 湿浊痰饮未尽而阴分已亏者，临证不鲜也，如消渴者气阴不足兼痰湿秽浊内扰，顽固湿疹患者不乏阴虚湿恋证，心衰病阴虚兼水饮痰阻为患，脑病痰浊祸乱于上而肝肾阴亏于下。盖由湿浊痰饮之变必致阴津化源不足，气血营卫滞涩不畅，短则津液不足，久则阴气不用不养。张伯礼指出重点在于权衡湿浊痰饮与津亏阴虚孰轻孰重，寓补于消或寓消于补，采用标本兼顾、润燥合宜、刚柔协济、淡渗并施的方法治疗，并用不悖。对于此类病症，用药不可过用辛温芳香，防耗津伤阴。滋阴亦不可投厚腻之品，习以苍术易白术，配麦冬、知母、女贞子、墨旱莲、元参等，燥湿之余亦不伤阴；需健脾益气者，还常易党参为太子参、黄精、山药等，增养阴生津之效，可堪效法。此外，张伯礼治饮病在利水之余，还注重固其阴，常选利水缓药，防止渗利伤正。 仲景有“水病及血”之明训，张伯礼亦提出“水不行亦可为瘀”的观点，指出湿浊痰饮类病由隐而显、从微及著，瘀态贯穿其中。湿邪虽轻浅，但有生瘀之患；痰浊者，气血为之行涩，最易与瘀互生胶结，成顽疾、病重之源；饮病为水液停聚之盛者，久病终成水病累血、血病兼水之态。因此，治湿浊痰饮类病应贯穿以活血之法。临证对于未成之瘀，稍加活血之品以未病先防，如丹参、郁金对药，或祛湿化瘀兼顾之品，如益母草、泽兰等；对既成之瘀，如痰瘀互结、湿浊瘀阻，必投活血药队治之，以痰瘀并治，相互为解。饮病者，积停日久，气、血、水分俱病，活血利水是治标之要，须注重兼顾合治，分消其势。
4湿浊痰饮类病诊治特点
张伯礼诊断湿浊痰饮类病尤其重视舌诊，审舌苔之变化，察类病之进退；用药方面在循前贤温通芳化基础上，提出治湿须分度、用药有深浅等观点。
审舌苔之变化，察类病之进退 对于津液异化类病，张伯礼尤重舌诊，从舌象可甄辨类病之苗兆。湿痰秽浊之胶结、津液之多寡、病情之进退转归，患者张口伸舌，一望可知，常有“但见一证便是”之宜。如苔白薄腻，则湿邪轻浅，及早祛之；舌苔颗粒致密胶黏，揩之不去，或白苔满布，则湿浊胶结，顽痰不化；湿痰秽浊化热，苔必黄腻，并谨防浊重热盛病趋毒化；腻苔兼剥脱，则涤荡湿浊之余顾护津液，不可苦燥太过；苔腻而少津，干或燥，伤阴之征，急需滋润；药后苔腻渐退或斑驳状，即为秽浊将化，可乘胜追之；若药后渐起厚、腻苔，则知用药有助湿之嫌。如是辨证精确、运用得当，多效如桴鼓。虽以察舌辨治四阴类病最效，但不可拘泥绝对，总归四诊合参，才能准确辨证。
精巧配伍，用对（队）药治湿 张伯礼提出治湿用药须分度的原则，临床用药配伍精巧，善用对（队）药。对于湿浊痰饮类病，根据诸邪孰轻孰重、寒热性质、胶结程度，治疗层次井然、灵活机动，实为熟知药理，多年临证心法积汇而所得。整理常用药对（队）如下。 藿香、佩兰意在芳化，为芳化湿浊要药。常用于湿痰浊邪轻者。症见胸闷脘痞，倦怠纳呆，口黏便溏，苔白腻。若湿浊困脾更甚者，可加白豆蔻、青蒿、砂仁等清芳流动之品。 茵陈、苍术治在清化，适用于痰湿浊内蕴，以及日久化热，湿热并重者，症见舌苔黄腻，口黏、大便秘结、便黄。功能运脾燥湿，清利其热，兼泻浊散瘀。 萆薢、蚕砂用以燥化泄浊。与茵陈、苍术合用，用于湿浊重症、胶结之时，以舌苔腻腐致密、刮之不去为特征性表现。其中萆薢分清泄浊，蚕砂和胃化浊、消痞散结。可酌加皂刺。 大黄、瓜蒌用以通腑泄浊。以大黄泻热通便、化湿消浊、破瘀血，合瓜蒌利气开郁、导痰浊下行，用治顽痰瘀浊，蕴久化热，胶结难解，停滞中焦之证。 附子、干姜、薤白用以温化。适用于痰湿寒化内阻、寒饮内停者。舌淡、苔白腻或水滑，选附子、干姜温化通阳；痰浊内蕴，阳气被遏，用薤白通阳散结。 白豆蔻、砂仁、苏梗、枳壳、厚朴用以调畅气机。气机不畅则类病之邪不去，遂以芳香或辛散之药，行气降气以化湿燥痰。临证可根据气滞之轻重酌情选用。 茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、萹蓄、瞿麦用治三焦湿阻，遵“通阳不在温，而在利小便”之意；或下焦蕴湿，治在利尿通淋。 前胡、白前、紫菀、款冬花外感风寒或感冒初起，肺气不宣时，常用前胡、白前宣肺疏邪、祛痰止咳；而干咳久嗽、肺虚少痰，宜用紫菀、款冬花。 鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红用于痰热壅肺证，症见咳嗽痰多、色黄黏稠，有渐成肺痈之势，此组药物可清热消痈排脓，以利肺络。更甚者酌加冬瓜子。 石菖蒲、郁金、远志可化湿豁痰、宁神益志。用于痰浊瘀血郁而化热，蒙蔽清窍之轻症。重者加胆南星；治中风、痴呆等，可配益智仁。 夏枯草、皂角刺、生牡蛎、海藻、昆布可治痰瘀凝结及老痰顽结。用夏枯草、皂角刺以涤痰散结、消释坚凝，酌加生牡蛎、海藻、昆布清化软消。 香加皮、大腹皮、葶苈子、益母草此治水饮队药，可用于阳虚、水道不利者，既可消水饮之邪，又兼顾祛风除湿、利尿强心、行水消肿、泻肺平喘、活血祛瘀，以通调水道，力挽将倾。(中国中医药报 作者：天津中医药大学 李霄 金鑫瑶 江丰 杨丰文；北京中医医院 赵梦瑜 北京中医医院顺义医院 吕玲；天津市天津医院 张磊) 关联阅读： |
