附表1 居家隔离医学观察告知书
姓名： 性别： 联系电话： 证件号码： 居住地址： 所在单位： （如有单位，请填写） 单位联系人： 单位联系方式：
您好： 按照《中华人民共和国传染病防治法》及我国现行新型冠状病毒肺炎防控方案等相关规定，现对您实行居家隔离医学观察，观察期： 年 月 日至 年 月 日。 为了您和家人的健康，居家隔离医学观察期间请您遵守以下规定： 1.不得外出，拒绝一切探访。对因就医等特殊原因确需外出人员，请联系所在社区医学观察管理人员，经批准后，在遵守相关防疫规定下方可外出。 2.非单独居住者，其日常生活、用餐尽量限制在隔离房间内，其他共同居住人员尽量不进入隔离房间。 3.请您配合社区做好核酸检测、抗原自测和自我健康监测。每天早、晚两次进行体温测量并主动向社区报告。如果出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状应立即如实报告，在社区健康管理人员陪同并做好防护的情况下，120专车转运至就近发热门诊就诊。 对瞒报、谎报信息或拒不配合居家隔离医学观察规定的，将采取集中隔离医学观察措施，按照《中华人民共和国治安管理处罚法》第五十条之规定给予相应的行政处罚；造成疫情扩散和蔓延，依法追究法律责任。
街道（镇）干部： ；联系方式： 社工（网格员）： ；联系方式：
居家隔离医学观察对象签收：
社区（村）（盖章） 年 月 日
附表2 居家隔离医学观察解除通知单
先生／女士： （证件类型： 证件号码： ） 您为期 天（ 年 月 日— 月 日）的居家隔离医学观察期已满。根据您相关实验室检测结果，且隔离医学观察期间健康状况无异常，现准予解除居家隔离医学观察。 衷心感谢您的支持和配合！
（负责隔离医学观察的单位）(盖章） 年 月 日 |
