目次 前言............................................3 引言............................................4 1范围...........................................5 2规范性引用文件. ...............................5 3术语和定义. ...................................5 4服务原则.......................................5 5服务内涵.......................................5 6服务内容.......................................5 7服务要求.......................................5 8人员要求.......................................5 9管理要求.......................................5 10持续改进......................................5 参考文献. ......................................13 前言 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件起草单位:北京市丰台区卫生健康委员会、世界中医药学会联合会。 本文件参与起草单位:中卫中医药发 展研究中心、海南省中医院、中关村新中源健康管理研究院、北京市丰台区丰台社区卫生服务中心、中国中医科学院广安门医院、丰台区西罗园社区卫生服务中心。 本文件主要起草人:王丽丽、杨丽雯、张焘、王晶、程亚伟、武留信、高明超、魏军平、李孟元、康锦伟、李昕雪、王婧雯、王萌萌。 引言 健康是基本人权，也是重大的民生问题，关系着千家万户的幸福。随着医学技术发展越来越趋于专业化、精细化，导致“高健康需求” 与“高服务技术”之间出现错位格局。为此，国家先后出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发(2016) 1号)、《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康"发展的意见》(国办发[2018]26号) 、《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》(国卫基层发 (2018) 35号)等系列文件，旨在大力推动医疗卫生现代化管理水平，优化资源配置，创新服务模式，提高服务效率，降低服务成本，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。 改革开放以来，我国人民生活水平逐步提高。生活节奏普遍加快，工作压力增大，也导致亚健康群体的数量增多，慢性病开始星年轻化趋势发展。与此同时，我国人口的老龄化程度日趋严重，导致医疗资源稀缺、看病难的问题更加突出。目前传统医疗资源在数量和质量上都越来越难以满足人们日益增长的健康需求，我国的医疗体系面临着前所未有的考验。中国是拥有14 亿人口的大国，医疗资源合理配置是医疗卫生事业可持续发展的基础，对保障我国人民的身心健康具有重大意义。 随着云计算。物联网、人工智能、大数据等新一代信息技术的蓬勃发展，使数字化、网络化、智能化的设施和解决方案与医疗场景加快结合。在互联网、物联网和人工智能等信息技术支撑下，推行智慧家庭医生服务模式，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点。与签约居民建立稳定的服务关系，进一步提高签约居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、便捷与个性化服务，引导更多居民进入社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。 为进一步规范家庭医生签约服务，促进服务提质增效，构建科学合理的分级诊疗体系，满足居民日益增长的医疗卫生健康需求，启动“智想家庭医生服务规范"的研制。 智慧家庭医生服务规范 1范围 本文件规定了智慧家庭医生服务的术语与定义、服务原则、服务内容、服务要求、服务保障、持续改进以及服务质量考核。 本文件适用于社区健康服务机构内的家庭医生团队，可供其他医疗机构的家庭医生团队参考。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注8期的版本适用于本文件:不注日期的引用文件。其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB/T 35273-2017信息安全技术 个人信息安全规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1家庭医生family doctor 对服务对象实行全面的、连续的、有效的、安全的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的医生。 注:现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)， 具各能力的乡镇卫生院医师，乡村医生和中医类别医师:执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培调合格。选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗临床医师:经全科医生相关培调合格的中级以上职称退体临床医师。 3.2家庭医生团队Family Doctor Team 由家庭医生、家庭医生助理(一般为社区护士)及其他辅助人员等组成，以维护居民健康为目标，在团队第一责任人统一-领导下，分工协作。为居民提供主动、连续、综合、个性化与健康责任制管理的社区卫生基本公共服务。 注:每个团队宜包括I名提供中医药服务的医师:郊区家庭医生团队应包括乡村医生。 3.3家庭医生签约服务Family Doctor services 以家庭医生为主要载体，以社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务形式，为签约居民提供连续、安全、个性化、有效的综合医疗卫生服务和健康管理服务。 3.4智慧家庭医生优化协同模式Itelligence Family Doctors Optimized
Coordination . IFOC 以人为中心。信息技术为支撑的基于智想健康照护的家庭医生协同一体化服务，是家庭医生团队与辖区居民自愿签订协议后。围绕居民个人及家庭健康需求组织服务。以人工智能、电子数据、互联网及物联网等技术为支撑，为签约居民提供健康管理及照护的服务模式。 注:智慧家庭医生优化协调模式。简称智慧家医模式。 3.5智慧家医健康管理云平台Itelligence Health Cloud Management Platform 运用云计算机技术，前晚性设计建设集约、高效。安全、智能的开放性智慧健康云服务平台，与社区医院信息系统(HIS) 、检验信息系统(LIS)、影像归档和通信系统(PACS)有效对接，实现信息互联互通，医护人员、签约居民可通过手机移动璃APP、有线电视等高清交互平台实现健康管理、绩效评价等功能。 3.6智慧健康小屋Smart Health House 在温馨、舒适的环境下，通过物联网技术，集中整合- -批健康检查设备。受检者可以自主选择检查项目，或通过便携式健康监测设备，系统可对受检者健康状况进行监测、分类管理，并将采集后信息自动同步到智慧家医健康管理云平台的健康服务模式。 4服务原则 4.1综合性服务 根据签约居民的健康需求，为其提供预防、医疗、康复和健康管理等全方位服务。 4.2连续性服务 为签约居民提供全健康周期(健康--疾病- -康复)各阶段的医疗服务，以及签约居民从出生到死亡全生命周期各阶段的健康管理及医疗服务。 4.3协调性服务 根据签约居民需求，为其协调相关健康领域的人力和物力资源。 4.4个体化服务 以人为中心。尊重签约居民相关权利，根据具体情况，制定个性化的健康医疗服务。 5 服务内容 5.1医患固定 签约居民和家庭医生团队之间形成相对固定。连续的服务关系。使家庭医生能够全面掌握居民的健康状况，居民真正拥有自己的健康顾问。 5.2协同服务 5.2.1医护协同 家庭医生与家庭医生助理宜采取“一对一”绑定模式，可根据团队服务对象及数量采取多种医护协同形式，并明确全科医生。社区护士健康管理职责。 5.2.2医医协同 建立家庭医生与医联体内上级医院的支持互动平台，提供各级各类医疗卫生机构间信息共享、远程预约就诊。双向转诊、远程会诊、在线咨询等服务，从而实现“全科+专科”整合。 5.2.3医社协同 各社区卫生服务机构充分挖掘辖区已有的、可调动的、可引进的各类医疗资源和社会资源，优化资源配置，提供综合服务。 注:社会资源包括家庭保健员、社会志愿者、居委会、社区日间照料、民改、残联等。
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