中药新药用于慢性心力衰竭临床研究技术指导原则（国食药监总局通告2017年第217号） .. ...

这些问题涉及你的心脏情况在近期对你生活的影响。下列各项依据自己受影响的情况作不同的描述。如果你能肯定某一项对你不适合或与你的心力衰竭无关，则圈0（否），然后看下一项。如果该项对你适用，则依据对你影响的程度不同圈出分级数目。切记只考虑近期的情况。

具体项目如下：

否   很轻   轻    中    重    很重

1. 踝、腿部等浮肿？

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2. 白天要坐下或躺下休息？

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3. 步行或爬楼梯感到困难？

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4. 在家周围或院子里干活感到困难？

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5. 离家到别的地方去感到困难？

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6. 夜间睡眠不好？

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7. 难以与朋友或家人谈话或做事？

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8. 难以胜任谋生的工作？

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9. 娱乐、运动或爱好难以进行？

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10. 性生活困难？

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11. 喜欢吃的食物吃得少了？

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12. 气喘？

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13. 疲劳、乏力或精力下降？

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14. 住院？

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15. 为医疗花钱？

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16. 因用药而出现副作用？

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