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药学人员
（可另附页）
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姓名
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专业
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身份证号
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执业证书编码
（或其他资质证书编码）
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医技人员
（可另附页）
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姓名
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专业
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身份证号
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资格证书编码
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所有制形式
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□全民
□集体
□股份制
□私人
□其他
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经营性质
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□营利性 □非营利性（政府办） □非营利性（非政府办）
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诊所类型
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□普通诊所
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□中医（综合）诊所
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□口腔诊所
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□中西医结合诊所
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□医疗美容诊所
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诊疗科目
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服务方式
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设置人签字（盖章）
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本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
设置人签字（盖章）：
年 月
日
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委托办理人签字
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签
字：
年
月
日
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备案机关
意见
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备案机关盖章： 审核人签字：
年
月
日
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注：1.按照诊所备案信息表说明（附后）填写。
2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。
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