基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局评价量表 尊敬的患者：您好！ 临床治疗效果主要是由医生根据各种实验室检查和临床经验进行判定，但我们知道，一些治疗效果只有患者自己清楚，而且患者自觉症状评估可能提供更有价值的信息。将患者自身切实感受的评价与医生的判断相结合，能够使临床疗效的评价更加真实、准确，更有助于医生及时调整治疗方案。这份量表的目的就是让您自己来评价临床疗效。填写本量表大概需要十五分钟左右的时间，所涉及的个人信息我们将绝对保密。感谢您的支持与配合。 填表说明 请先填写一些基本信息，然后仔细阅读每一个条目，根据最近2周来您的实际情况，选择最适合的答案，在相应“□”内打“√”，需要您填写的内容，请在“ ”上写出。 基本信息 姓 名： ；性 别：□男 □女； 出生日期： 年 月 日； 联系电话： ； 婚姻状况：□未婚 □已婚 □同居 □分居 □离异 □丧偶； 学 历：□小学 □初中 □高中或中专 □大专 □本科 □研究生或以上； 职 业：□工人 □农民 □行政管理 □知识分子 □服务行业 □自由职业 □其他； 所患疾病：□慢性浅表胃炎 □慢性萎缩性胃炎 □功能性消化不良 □肠易激综合征 □胃食管反流病 □功能性便秘 □消化性溃疡（胃和/或十二指肠） □其他
1.您感到疲乏吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 2.您的睡眠不好吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 3.到了进餐时间，您仍然感觉不到饥饿吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 4.您的食欲好吗？ □很好 □轻微减退 □明显减退 □完全无食欲； 5.您有口苦吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 6.您口中有异味吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 7.您感觉咽部疼痛或有异物感吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 8.您打嗝或嗳气吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 9.您反酸吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 10.您烧心吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 11.您有胸骨后烧灼感吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 12.胸骨后烧灼感的程度如何？ □没有 □很轻 □中等 □较重 □很重； 13.您有胸骨后疼痛或不适吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 14.胸骨后疼痛或不适程度如何？ □没有 □很轻 □中等 □较重 □很重； 15.您胃痛吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 16.胃痛程度如何？ □没有 □很轻 □中等 □较重 □很重； 17.您感觉胃胀满吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 18.胃胀满程度如何？ □没有 □很轻 □中等 □较重 □很重； 19.您感觉胃脘堵闷吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 20.您有腹痛吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 21.腹痛程度如何？ □没有 □很轻 □中等 □较重 □很重； 22.您有腹胀吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 23.腹胀程度如何？ □没有 □很轻 □中等 □较重 □很重； 24.您腹泻吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 25.您便秘吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 26.您有排完便还想排的感觉吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 27.您排便有急迫感吗？ □没有 □偶尔 □有时 □经常 □一直； 28.您排便困难吗？ □没有 □有一点 □有些 □相当 □非常； 29.近来（最近2个月），您体重减轻了吗？ □没有 □有一点 □有些 □相当 □非常； 30.您脾气急躁，容易发火吗？ □没有 □有一点 □有些 □相当 □非常； 31.您精神紧张或焦虑吗？ □没有 □有一点 □有些 □相当 □非常； 32.您对自己的疾病感到担心吗？ □没有 □有一点 □有些 □相当 □非常； 33.您的健康状况限制了社会活动（如逛街、走亲访友）吗？ □没有 □有一点 □有些 □相当 □非常； 34.患病影响了您在家庭中的地位或作用吗？ □没有 □有一点 □有些 □相当 □非常 35.患病影响您的工作了吗？ □没有 □有一点 □有些 □相当 □非常 填表日期： 年 月 日 调查员签字： |
