（四）影像学表现 并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。 急性坏死性脑病 CT 或 MRI 可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。
五、诊断 主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。 （一）临床诊断病例 有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。 （二）确定诊断病例 有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性： 1.流感病毒核酸检测阳性。 2.流感抗原检测阳性。 3.流感病毒培养分离阳性。 4.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG抗体水平呈 4 倍或以上升高。
六、重症和危重症病例 （一）出现以下情况之一者为重症病例 1.持续高热＞3 天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 5.合并肺炎； 6.原有基础疾病明显加重； 7.需住院治疗的其他临床情况。 （二）出现以下情况之一者为危重病例 1.呼吸衰竭； 2.急性坏死性脑病； 3.脓毒性休克； 4.多器官功能不全； 5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
七、鉴别诊断 （一）普通感冒 流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的病原学证据。 （二）其他上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。 （三）其他下呼吸道感染 流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。
八、治疗 （一）基本原则 1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 2.住院治疗标准（满足下列标准任意 1 条）： （1）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。 （2）符合重症或危重流感诊断标准。 3.非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。 4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早 抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。 5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。 6.合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。 （二）对症治疗 高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。 （三）抗病毒治疗 1.抗流感病毒治疗时机 重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。 非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病 48 小时内，充分评价风险和收益后，再考虑是否给予抗病毒治疗。 2.抗流感病毒药物 我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和 M2 离子通道阻滞剂三种。 （1）神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，包括以下几种： ①奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次 75mg，每日 2 次。 1岁以下儿童推荐剂量：0～8 月龄，每次 3.0 mg/kg，每日2次；9～11 月龄，每次 3.5mg/kg，每日 2 次。1 岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足 15kg 者，每次 30mg，每日 2 次；体重 15～23kg 者，每次 45mg，每日 2 次；体重 23～40kg者，每次 60mg，每日 2 次；体重大于 40kg 者，每次 75mg，每日 2 次。疗程 5 天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。 ②扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及 7 岁以上青少年，用法：每次 10mg，每天 2 次（间隔 12 小时），疗程 5天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。 ③帕拉米韦：成人用量为 300～600mg，小于 30 天新生儿6mg/kg，31～90 天婴儿 8mg/kg，91 天～17 岁儿童 10mg/kg，静脉滴注，每日 1 次，1～5 天，重症患者疗程可适当延长。 （2）血凝素抑制剂阿比多尔可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次 200mg，每日 3 次，疗程 5 天。我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。 （3）M2 离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺针对甲型流感病毒，但对目前流行的流感病毒株耐药，不建议使用。 （四）重症病例的治疗 治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官保护和功能支持。 1.低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的表现，需要密切监护，及时给予相应的治疗，包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合（ Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 2.对于重症流感患者，抗病毒治疗疗程尚不明确，有条件的医院可根据核酸检测结果延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。 3.重症流感患者常出现细菌或真菌感染，需密切关注病情变化，积极留取标本送检病原学，及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。 4.合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症处理；急性坏死性脑病无特效治疗，可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。 |
