③实

胃家实，什么是“实”？实在这里有两义。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”邪气很盛的就叫实，精气被夺的就叫虚。那么，这里的胃家实是不是就指这个意思呢？前人基本上都持这个观点。疾病发展到阳明阶段，邪气很盛，正气未虚，所以，胃家实应该是指邪气盛实的意思。这个解释可以参考，但是还不全面。《广韵》解实为：“诚也，满也。”《增韵》：“充也，虚之对也。”因此，实还有满的意思，还有充的意思，还有与虚相对的意思，合起来就是充实。那么，实的二义中究竟哪一个更符合、更确切？我们看第一义，第一义是邪气盛，邪气盛它是从因的角度去谈，如果我们从因的角度去看这个胃家实，那显然就不符合了。为什么呢？因为在六经的提纲条文里，它都是谈证，都是从果上去谈，像太阳的脉浮，头项强痛；少阳的口苦，咽干，目眩；太阴的腹满而吐，食不下；少阴的脉微细，但欲寐；厥阴的消渴，气上撞心等，这些都是言证，都是言果，它是从果上去求因。怎么到阳明会有例外？所以，胃家实若作第一义的邪气盛解，显然有悖逻辑。它应该还是言证，应该还是言果。因此从充实来讲，从第二义来讲，似更为确切，更符合逻辑。

《素问·五藏别论》云：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满；五藏者，藏精气而不泻，故满而不能实。”又云：“六府更虚更实，胃实则肠虚，肠实则胃虚。”五藏是藏精气而不泻，所以，只能满不能实；六府是传化物而不藏，它主要起传导的作用，所以，只能实不能满。六府实而不满为常，胃为六府之主，这里讲的“胃家实”似与《素问·五藏别论》讲的六府实相符合。相符合就应该是正常，为什么179条以及下面的阳明病机条文反而以“实”为病呢？这里妙就妙在张仲景用了一个“家”字。家的意义我们前面讲过，至少要两个以上才能称为家，所以，这里用胃家，显然就不单单是胃，起码包括了肠。胃肠合起来方堪称“家”。因此，“胃家实”就成了肠实胃亦实，这就根本打破了《素问·五藏别论》“胃实则肠虚，肠实则胃虚”这样一种“更实更虚”的正常生理格局。正常生理格局打破了，那当然就是疾病的状态。在第一章和第五章中我们用了不少的篇幅来讨论经典文字的意义，经典的文字是慎之又慎的，这里面的随意性成分很少，前人说“一字之安，坚若磐石。”经典的文字会像磐石一样坚固，可见这个慎重非同小可。像上面这个“家”字，你说是不是坚若磐石？有家和无家，意义截然不同。有家则病，以胃肠皆实也。无家则不病，无家则为常，以胃实则肠虚也。有了这个“一字之安，坚若磐石”，就自然会有“一义之出，灿若星辰”。

④病机格式化

这里正阳阳明讲胃家实，下面180条的病机条文也讲胃家实，这就说明了阳明病机的一个着眼点就在这个“胃家实”上。就像五藏病机中的心病机要着眼于“痛痒”一样，六经病机中的阳明病机就着眼于“胃家实”。胃家实是果，前面的正阳，也就是火热是因，而阳明是机。因、机、果这三者既有联系，又有不同的重点，既要将三者打成一片，又不容混淆。如果我们将这条公认的阳明病提纲条文进行病机格式化，可以写成“诸胃家实，皆属于阳明”。

正阳阳明以及阳明提纲条文就讨论到这里。

4. 少阳阳明

“少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”在少阳阳明的这样一个前提下，提出了发汗、利小便，这就说明发汗、利小便与少阳阳明的产生是有关联的。为什么发汗、利小便会导致胃中燥、烦、实？会导致少阳阳明的大便难？很显然，发汗、利小便这样的治疗方法对于少阳病并不适宜。这就促使我们去了解和思考三阳病在治疗上的差异。

①太阳病治法

太阳病的治疗方法主要是发汗和利小便，另外还有吐法。发汗主要针对太阳经证、表证，也就是《素问·阴阳应象大论》讲的“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”的治法。代表方是麻黄汤，桂枝汤。利小便主要针对太阳府证，利小便是通阳的一个好方法。即如叶天士说：“通阳不在温，而在利小便。”所以，利小便不仅是“引而竭之”之法，也包括了“汗而发之”之法。另外，吐法也是太阳病的治疗方法之一，以病位而言，太阳病的病位不但在表在外，在高在上也是很重要的一个方面。如上论所云：“其高者，因而越之。”吐法便是这样一个“越法”。它的代表方是太阳篇的瓜蒂散。

吐法的妙用。在第一章中我曾经给大家介绍过曾荣修老中医，曾老给我讲过他的一个亲身经历。十多年前他患上了三叉神经痛，痛起来非常要命，直想往墙上撞。服什么药都不管用。曾老原来抽烟很厉害，痰很多，每天早上都要咳吐一阵子。可是自从患上了这个三叉神经痛，痰突然就减少了，早上也没痰需要咳吐。这个变化引起了曾老的思索，烟照抽，饮食也没有改变，这个痰跑到哪里去了呢？一定是跑到三叉神经上去了。痰阻塞了三叉神经所属区域的经络，这便“不通则痛”了。对！肯定就是这个问题。用什么方法将痰引出来呢？曾老采用了张锡纯的法子，以刺激天突的方法来催吐，结果吐出半痰盂胶黏的痰涎，痰吐出后，头痛立刻减轻，再引吐几次，疼痛再未发作。大家知道三叉神经痛是个十分顽固的病，现在尽管有许多进口的西药，效果还是不理想。有的痛到最后没有办法，只有采用手术疗法，将神经根切断。用切断神经的方法止痛，的确不是一个好方法。这样顽固的疾病一吐就吐好了，整个过程几分钟，不花一文钱。所以，中医的一些治法着实不容轻视。土好像土了些，但它的确能够解决问题。

总起来说，太阳病的治法或汗、或利小便、或吐，都是开放的方法，这与太阳主开的特性非常相应。

②阳明病治法

阳明病的治法历来都以清下二法概之，清法主要指白虎所赅之法，若细分起来，清法还应包括栀子豉汤法、猪苓汤法。下法前人今人都以三承气汤为代表，但若按仲景本人的说法，下法是有严格区分的。何为下剂？三承气汤中，只有大承气汤可称下法，是下法的代表方。而小承气汤仲景不言下只言和，如208条云：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”又如209条云：“……其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。”又如250条云：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”由上数条条文可知，仲景用小承气汤原不在下而在和，故小承气汤应为和法之代表，而非下法之代表。另外就是调胃承气汤，仲景用该承气汤亦不言下，在该方的方后注云：“温顿服之，以调胃气。”所以，调胃承气汤诚如其方名所言，目的在于调胃，故调胃承气汤是调胃之剂而非下剂。

综观上述三方，三方都言承气，承什么气呢？当然是承胃家之气。胃家之气以通降为顺，因此三方都有通降的功能。只是这个通降的度不同，就导致了在治法的称谓上的不同。通降在调胃承气汤这个度上，它的功用是调胃气；通降在小承气汤这个度上，它的功用是和胃气；而通降到大承气汤这个度上，就变成下剂、攻剂了。所以，承气的程度、通降的程度不同，它的功用以及治法的称谓也就完全不同。因此，把握好上述这个度就成为一个很关键的技术问题。我们再看三承气汤的方后注，调胃承气汤是“温顿服之，以调胃气”。大承气汤是“分温再服，得下余勿服”。小承气汤是“初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之”。三承气汤中，调胃承气汤既不言下，也不言更衣，只言“调胃气”；大承气汤则直言“得下”；小承汤则言“当更衣”。更衣是个比较文明的称谓，古人不说大便，也不说拉屎，说更衣就知道是怎么回事。所以，更衣当指平常的大便。要是平常的通畅大便没有了，这个时候要用小承气汤，小承气汤服后就会更衣，就会恢复正常的大便。因此，“更衣”与“得下”显然有很大的差别。从上述三个方后注，我们看到了仲景措辞用字真是一点都不含糊，绝不是这也可那也可。这里面的区别既有严密的理论、严密的逻辑作依据，亦有很实在的临床。从这里我们再次感受到了“一字之安，坚若磐石”。

③六府以通为用

以上我们谈到了太阳的汗法、利法、吐法以及阳明的下法、和法、调法、清法，在这些治法中，汗法是疏通腠理玄府，利法是开通气化，疏利膀胱，吐法是宣通上焦，下法、和法、调法都着眼于胃家的通降。上述的这些治法虽异，但都没有离开一个“通”字，可以说以上诸法就是围绕一个“通”字而展开的。“通”字法其实就是六府的正治法，因为六府以通为用，只有恢复了六府的通用，其传化物而不藏的功能方得以实现。因此，太阳阳明的治法实际上就是通法，就是针对六府的治法。

④少阳不主通利

在“少阳阳明”的开首，我们谈到了以汗、利小便的治疗方法并不适宜少阳病的问题，现在再翻开少阳篇，看看少阳篇的内容，就会发现少阳病不但不能用发汗、利小便的方法，也不能用吐下的方法。汗、吐、下、利都是通法，太阳、阳明皆以用之，因为六府以通为用。为什么到了少阳这一府却要禁用这些“通”法？难道少阳就不要以通为用吗？

少阳主枢机，于六府属胆。利胆的提法对不对？胆除了六府这个属性外，还有另外一个特殊的属性，这个属性在《素问·五藏别论》中有特别的交代：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。”府本来是泻而不藏的，既然是泻而不藏，那当然就要以通为用。试想如果六府不通，它怎么能够做到泻而不藏呢？所以，通法当然就是六府的正治法。现在胆的另外一个属性告诉我们，它是藏而不泻。府本应泻而不藏，藏本应藏而不泻，现在反过来了，府也变成藏而不泻。府行藏性，你说奇不奇？当然稀奇！所以就叫做“奇恒之府”。既然是藏而不泻，那当然就不能再用“通”法，所以，适用于六府的这些汗、吐、下、利诸法都不能用于少阳病的治疗。如果误用，那就会出问题。少阳阳明的“胃中燥、烦、实、大便难”，便是误用上法的一端。因此，对于少阳病的治疗，对于胆的治疗，应该充分地考虑到这个奇恒之府的特性，这个藏而不泻的特性。

胆的这样一个奇恒之府的特性，在临床上亦随处可见。比如肝胆系统的结石与泌尿系统的结石在治疗的难易程度上就有很大的差别，泌尿系统的结石治之往往较易，为什么呢？因为它可以充分运用通利的方法。而相比之下，肝胆系统的结石则治之较难，为什么困难？就是因为在奇恒之府这样一个系统里我们很难运用通利的方法奏效。而对于结石，如果不能用通利的方法，或者说通利的方法不适宜，那还有什么方法可用？