附件1 药品网络交易第三方平台备案表 联系人* | 姓 名 | | 电 话 | | 身份证件类型 | | 证件号码 | | 传 真 | | 电子邮箱 | | 备案主体 信 息 | 企业名称* | | 住 所* | | 办公场所* | | 社会信用代码* | | 互联网药品信息服务 资格证书编号* | | 法定代表人 | 姓 名* | | 联系电话* | | 身份证件类型* | | 证件号码* | | 主要负责人 | 姓 名* | | 联系电话* | | 身份证件类型* | | 证件号码* | | 药品质量安全管理机构负责人 | 姓名* | | 联系电话* | |
填表说明： 一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应当按营业执照内容填写。 二、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。
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