四、方法学考虑 （一）受试人群 1．受试者的选择 Ⅰ期临床试验通常在健康、免疫功能正常的成人中进行。Ⅱ、Ⅲ期则应选择能代表将来免疫接种的目标人群。 若疫苗接种对象为儿童或其他特殊人群，通常应在健康成人进行Ⅰ期试验之后，再在小规模目标人群中接种；用于婴幼儿的疫苗，在进行人体安全性评价时，应按先成人、后儿童、最后婴幼儿的顺序（各20-30人）分步进行。 2．受试者入选和排除标准 在进行大规模人群试验之前，应建立明确的受试者入选和排除标准。 （1）试验的任何阶段均应有具体的入选和排除标准，受试者应符合年龄要求，住地固定。根据医学伦理学的原则，对参加试验的受试者，都要在详细解释试验方案及内容后取得其本人同意，并在知情同意书上签字（征求儿童父母或监护人的同意），疫苗接种史等应记录在案。 （2）排除的对象为不符合医学或其他标准者，如具有心、肾衰竭指征，患可疑进行性神经性疾患、癫痫/婴幼儿痉挛，或在1-2周内接种过其他疫苗及长期使用抗生素者。 （3）入选和排除标准还应考虑免疫状态（如过敏体质、免疫缺陷、免疫抑制和/或免疫机制不成熟）和影响免疫应答的因素（如年龄、烟、酒史等）；在试验期间可能离开试验地址的、有社交或语言障碍的、或有其他情况影响交流的人也在排除之列。 （4）必要时，应建立第二、三针疫苗接种的禁忌症标准，应包括在第一和第二针后出现严重的反应（如神经系统反应），如48小时内高热超过40℃、发生过敏反应者。 （5）为保证试验结果的代表性和适用性，应注意入选的标准不宜过严，排除标准也不宜过多。
（二）结果判定 判断标准应尽量使用国际或国内的统一标准。 1．安全性 安全性是临床试验的主要判定终点之一。在试验设计中应重点考虑不良事件。临床试验疫苗的安全性评价结果在将来实际应用中应具有代表性和预见性。 2．免疫原性 免疫原性数据一般在Ⅱ、Ⅲ期临床试验中获得。免疫原性数据包括免疫前后血清中抗体浓度的峰值、几何均值、可信区间等。 3．疫苗效力 疫苗效力（Ⅱ、Ⅲ期）是指临床试验中对受试者的临床保护力和/或用免疫学检测指标作为替代终点的结果。方案中应对临床病例的定义作具体描述，不能用微生物学方法证实的也应在方案中作适当的界定。无论是临床保护还是替代终点均应提交数据。使用临床保护终点判定效力的试验应在那些可以实施主动免疫接种并可获得预期效果的地区进行，且设对照试验。应确定并验证疫苗效力计算方法。 4．疫苗群体保护效果 疫苗群体保护效果依赖于疫苗接种覆盖的范围，同时也有赖于其预防疾病和控制感染的效果，即疫苗自身的效力；疫苗群体保护效果还依赖于个体、人群对疫苗的易感性、暴露于感染原的机率和免疫后获得的保护力，同时还受人群特征的影响（如年龄分布），因此，应在方案中对预期的疫苗群体保护效果给予描述和限定。 5．影响结果的因素 对于特定的临床试验，其结果受科学性、逻辑、经济、伦理等因素的限制。随机对照试验是确定疫苗有效性的关键研究，当用于临床保护判定终点的随机对照试验不可行时，应在方案中考虑替代方法。原则上，非对照的开放试验只能提供有关血清学反应（免疫原性）及疫苗耐受性的资料。试验方案应具可行性与有效性。评价血清学试验与保护力的关系应注意替代终点与临床保护终点的关系，两者可能不成线性或正相关。
（三）诊断方法的验证 申请者应在试验方案中提供诊断方法的验证资料。诊断的真实性影响疫苗安全性和有效性评价；诊断感染的可靠性在评价新疫苗方面十分重要；诊断应有明确的临床指征及实验室检测结果支持。
（四）病例检测和确定 1．病例 效力试验开始前，应确定病例的定义并在试验方案中阐明诊断标准，确定检测方法和试剂的灵敏度及特异性可能对病例诊断的影响。应在整个研究期间和所有研究地点保证所用的检测、确定病例方法和标准一致性。 2．病例检测 对接种和未接种疫苗人群中病例的检测和确证方法应完全一致。若试验人群暴露于病原机会高，那么小量人群和短时间内可以准确估计疫苗效力。若暴露于病原机会低，那么受试人数（样本大小）和/或持续时间需增加以便有机会检测出足够的病例，从而准确估计效力。 3．破盲后若疫苗试验失败，如何以及何时进行受试者的免疫效果评价和感染微生物分型，应事先在方案设计中注明。应用血清学和/或微生物学等方法确诊，以评价病例在人群中的分布以及对疫苗株与流行株的血清型或基因型进行比较。
（五）不良事件监测和报告 1．不良事件是指临床试验中受试者产生的非预期不良医学事件，与疫苗/接种疫苗不一定有因果联系。对其进行监测和及时报告至关重要。应对不良反应调查员进行适当的培训；报告和评价局部和全身性不良反应应采用标准方法，记录应完整。 2．试验方案中应从以下方面对不良事件报告进行说明。 （1）谁报告（试验者，受试者，父母/监护人）； （2）如何报告（调查表，日记卡等）； （3）随访持续时间； （4）报告间隔时间。 3．应详细记录接种疫苗的不良反应，包括局部（如疼痛，硬结，红斑等）和全身反应（如发热，恶心，不适，头痛，过敏反应等），对严重非预期的医学事件，由主要研究者决定是否破盲，通知伦理委员会或医学委员会及药品管理当局，必要时中止试验。
五、统计学考虑 （一）概述 早期的临床试验通常带有探索性，数据较少不具备统计学意义。但如果研究的目的是为提供结论性意见，如在Ⅱ期试验中确定Ⅲ期试验的合适使用剂量时，则必须进行严格的设计和统计学分析。
（二）III期临床试验方案 1．应设立随机对照和盲法程序。 2．应说明主要和次要研究目的。 3．方案应明确考虑分析结果的变量、检验的无效假设和备择假设、显著性水平、把握度，应详细说明用于评价每个终点的统计学方法。 4．研究报告中应详细说明已完成全部试验的受试者在效力、安全性结果分析中排除的理由。 5．统计学评估应包括可信区间。
（三）效力 1．对用临床保护判定疫苗效力的临床试验，采用随机双盲安慰剂对照试验（Ⅲ期试验）是评价疫苗效力的有效方法。 2．安慰剂可以是一种无活性的物质或适用于另一种疾病的疫苗，这一类型的试验被称之为优效性试验，目的是评价接种疫苗后所预防的疾病的发病率下降的百分比。疫苗的效力必须优于安慰剂。 3．应对效力进行点值估算和相应可信区间（一般为95%）评价。试验样本大小由受试人群的发病率以及疫苗预期效力水平来决定。 4．当用已获批准的疫苗进行广泛免疫接种使疾病发病率降至很低水平，血清学参数被认为与临床保护作用相关时，免疫原学指标可用于评价疫苗效力。这种情况下，对照是已获批准的疫苗，新疫苗效力以不低于已获批准疫苗水平为原则，该种试验设计称为非劣效性试验（单侧等效）。
（四）安全性 1．早期临床试验的安全性评价通常仅对初步数据进行描述，对进一步的评价，可用统计学检验以发现可能与疫苗相关的不良事件。 2．如果大规模临床试验目的是检测一些前瞻性的特定的严重不良事件，最好考虑用进行多因素的安全性分析和相关性假设的检验。应进一步观察与疫苗可能相关的不良反应数据，以便确定因果关系。 3．非劣效性试验的不良反应可以通过测定不良反应差异或比率的结果来确定。对比率而言，试验设计要证明新疫苗不良反应的相对危险率相对于对照不大于一个特定的比值；对危险率差异来说，试验设计要证明新疫苗不良反应的危险与对照相比不大于预先界定值。 |
