腹 泻 【病因病机】 引起小儿腹泻的主要原因有：感受外邪、饮食所伤和脾胃虚弱等。病变主脏在脾，病机因素主要是湿，脾虚湿盛、脾胃运化功能失调是导致腹泻的关键。因胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成腹泻。故《幼幼集成·泄泻证治》说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。” 1.感受外邪 外邪六淫伤人，肠胃功能失调，均能使人腹泻，但其中以湿邪为主，即《难经》所谓：“湿多成五泄。”小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，卫外不固，且冷暖不知自调，更易为外邪侵袭而发病。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感腹泻以夏秋多见，其中又以湿热泻最常见，而风寒致泻则四季均有。 2.内伤乳食 小儿脾常不足，运化力弱，加之喂养不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果或油腻等难以消化之食物，皆能使脾胃损伤，运化失职，不能腐熟水谷而发生腹泻。如《素问·痹论篇》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”由于小儿脾常不足，易为食伤，因此在其他各种腹泻证候中亦常兼见伤食证候。临床上，饮食不当与外感湿邪常相互影响，共同为患，正如《景岳全书·泄泻》所云：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。” 3.脾胃虚弱 《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾主运化，胃主受纳，小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，不能受纳水谷和运化精微，清气下陷，水谷糟粕混杂而下，形成脾虚泄泻。亦有暴泻实证，失治误治，迁延不愈，如风寒、湿热外邪虽解而脾胃损伤，转成脾虚泄泻者。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断要点 （1）有乳食不节或饮食不洁，以及感受风寒、时邪病史。 （2）大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样。粪呈淡黄色或清水样；或夹奶块及不消化物，如同蛋花汤；或黄绿稀溏，或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。 （3）重症腹泻，可见小便短少、高热烦渴、神疲萎靡、皮肤干瘪、囟门凹陷、目眶下陷、啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红、呼吸深长、腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。 （4）大便镜检，可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。 （5）大便病原学检查，可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。 2.鉴别诊断 痢疾（细菌性痢疾）急性起病，便次频多，大便稀，有黏冻脓血，腹痛明显，里急后重。大便常规检查脓细胞、红细胞多，可找到吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。 【临床表现】 1.寒湿泻 泻下清稀，甚至如水样，色淡不臭，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，小便清长。苔薄白或白腻，脉濡缓，指纹色红。 2.湿热泻 大便水样，或如蛋花汤样，气味秽臭，或见少许黏液，泻下急迫，势如水注，或泻而不爽，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦躁，口渴，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。 3.伤食泻 腹痛肠鸣，泻后痛减，大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或臭如败卵，脘腹痞满，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安。舌苔垢浊或厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。 4.脾虚泻 大便时溏时泻，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化。饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，形体消瘦。舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。 【治疗】 1.基础方 补脾经、补大肠、摩腹、揉天枢各300次，推上七节骨、揉龟尾各100次。以达理肠止泻之效。 2.辨证加减 （1）寒湿泻 ①治则：散寒化湿，温中止泻。 ②处方：推三关、揉外劳宫、摩腹、补脾经、补大肠各300次，揉龟尾100次。 ③方义：推三关、揉外劳宫温中散寒；补脾经、补大肠与摩腹能健脾化湿；揉龟尾能理肠止泻。全方共奏散寒化湿、温中止泻之功。 （2）湿热泻 ①治则：清热利湿，分利止泻。 ②处方：清大肠、退六腑各300次，清补脾经、清胃经各200次，推下七节骨、揉龟尾各100次。 ③方义：清大肠、退六腑能清泻肠道湿热；清胃经及清补脾经能泻脾胃湿热；推下七节骨能泻热通便；揉龟尾能理肠止泻。全方共奏清热利湿、分利止泻之功。 （3）伤食泻 ①治则：消食导滞，助运止泻。 ②处方：补脾经、运内八卦、摩腹各300次，清胃、清大肠、退六腑各200次，揉龟尾100次。 ③方义：补脾经能健脾消食；运内八卦能消宿食、降胃逆；摩腹善消宿食；清胃、清大肠及退六腑能清胃热、消食导滞；揉龟尾能理肠止泻。全方共奏消食导滞、助运止泻之功。 （4）脾虚泻 ①治则：健脾益胃，温阳止泻。 ②处方：补脾经、补大肠、摩腹各300次，揉外劳宫200次，推上七节骨、揉龟尾各100次，捏脊20次。 ③方义：补脾经与补大肠能健脾益气；揉外劳宫温中健脾；摩腹、捏脊能温阳消食；推上七节骨、揉龟尾能理肠止泻。 病例分析 韦某，女，9个月。2009年3月16日初诊。 主诉（家长代诉）：腹泻5天。 现病史：5日前因天气时冷时热致夜间腹部受寒引起腹泻，每日8～10次，泻下清稀，色淡不臭，饮食尚可。查体：腹软无压痛。苔薄腻，脉濡缓，指纹色红。 诊断：腹泻。证属寒湿泻。 病机分析：外感寒湿之邪，侵袭肠胃，使脾胃功能失调，运化失常，水谷不化，清浊不分，故腹泻清稀，色淡不臭。指纹色红为外感寒邪，苔薄腻，脉濡缓，为寒湿内盛之象。 治则：散寒化湿，温中止泻。 处方：补脾经，推三关，补大肠，揉外劳宫，摩腹，揉龟尾。 【预防与护理】 1.注意饮食卫生，食物应新鲜、干净，不吃生冷、变质及不洁的食物，不暴饮暴食。饭前、便后要洗手，餐具要卫生。同时要乳食有节、饥饱有度。 2.提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守添加辅食原则，注意科学喂养。 3.加强户外活动，注意气候变化，防止感受外邪，尤其要避免腹部受凉。 4.适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。 5.保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，并扑上爽身粉，防止发生红臀。 6.密切观察病情变化，及早发现腹泻变证，一旦出现高热等变证应抓紧时间，及时采用中西药物治疗。 【按语】 推拿对于由于乳食所伤及病毒感染所引起的腹泻疗效较好，推拿治疗一般每日1次，较重时可每日2次。一般治疗3～5天即可。脱水患儿要采用液体疗法。对于腹泻脱水的预防，以及轻度、中度脱水，可采用口服补液；中度以上脱水或吐泻重或腹胀的患儿应当静脉补液。 由于小儿稚阳未充、稚阴未长，患腹泻后较成人更易损阴伤阳而发生变证。重症腹泻患儿，泻下过度，易于伤阴耗气，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足无以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。 (小儿推拿学) |
