脑 瘫 【病因病机】 中医学认为小儿脑瘫的病因包括先天因素与后天因素两个方面。 1.先天因素 多责之于先天禀赋不足，主要有以下两个方面：①父母精血虚损，或年高得子，致胎儿先天精血不足，脑髓失充。如《医宗金鉴·幼科心法》云：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，皆肾气不足之故。”②孕妇孕期因调摄失宜，或药治不慎，或堕胎不成而成胎等因素损伤胎元，伤及脑髓。 2.后天因素 多责之于分娩难产产伤，或生后窒息，或患温热病，或中毒，或脑部外伤等等诸多因素，致瘀血、毒浊伤及脑髓。 脑为元神之府，脑髓不充或受损，神失其聪，导致智力低下，反应迟钝，语言不清，咀嚼无力，时流涎水，四肢无力，手软不能握持，足软不能站立，导致本病。总之，先天因素所致的脑髓不充及后天因素所致的脑髓受损是本病根本病因病机。现代医学认为本病系先天性大脑发育不良或多种脑损伤而致的后遗症。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断要点 智力低下、发育迟缓、脑功能障碍为其主证。分先天因素和后天因素。询问产伤史及各种脑炎病史有助于诊断。 （1）运动发育落后或异常 主要表现在粗大运动与精细运动两个方面。 （2）肌张力异常 表现为肌张力增高、降低、不变与不均衡，同时伴有肌力的改变。 （3）反射异常 痉挛型脑瘫表现为深反射活跃或亢进，可引出踝阵挛及病理反射，但小年龄组患儿主要观察反射是否呈对称。反射异常主要表现为原始反射延迟消失，立直反射减弱或延迟出现，平衡反射延迟出现。 （4）姿势异常 脑瘫患儿的异常姿势主要表现为四肢和躯干的非对称性姿势，与肌张力异常、原始反射延迟消失有关。 2.鉴别诊断 （1）精神发育迟滞 即所谓的“智力低下”“弱智”。是指个体在发育时期内（18岁以前），一般智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应行为的缺陷。早期症状往往表现为运动、认知、语言等能力普遍性发育落后，可能伴有肌张力偏低，但没有异常姿势以及病理反射。 （2）脊髓性肌萎缩症 脊髓前角运动神经元变性病。根据发病年龄及严重程度分为不同类型：婴儿型在新生儿期或稍后发病，哭声弱，咳嗽无力，肢体活动减少，进行性四肢无力，近端重、远端轻，对称性分布，可见肌束细颤，病情进展较快，往往因呼吸肌受累导致感染引起死亡。中间型起病稍晚、进展慢，早期腱反射消失为重要特点，肌电图检查可以确诊。 （3）肌营养不良 往往在1～2岁开始发病，患儿1岁前发育正常，1岁会走后但长期走不稳，进行性肌无力，不能跑、跳，上、下楼梯困难，蹲、起困难等，后期不能行走，关节挛缩变形。 （4）遗传代谢病 涉及体内各种物质代谢，临床症状变化多样，早期诊断十分困难。该病通常有反复加重的特点，常因饮食因素或感染诱发，常因运动滞后而误认为脑瘫。 【临床表现】 脑瘫患儿的临床表现大多开始于婴儿期，呈非进行性、中枢性运动障碍。出生后几天即有可能出现脑损伤症状，如出生后十分安静、哭声微弱或持续哭闹、入睡困难、吃奶无力或呛奶、吞咽困难等，但难于被发现。几个月后当出现俯卧位不能竖头或抬头不稳，或不能坐立时才被发现。被动运动时出现异常姿势。3～4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示脑损伤可能。重症者多伴智力与言语障碍。临床上常常将之分为肌力低下型软瘫与痉挛型硬瘫，前者以伸张反射亢进、肌张力增高为主要临床特征，后者以肌张力低下、肌力降低为主要临床特征。 中医多将之分为肝肾不足与脾胃虚弱两种证型，其临床表现各异。 1.肝肾不足 发育迟缓，坐立、行走、生齿等明显迟于正常同龄小儿，筋脉拘急，屈伸不利，性情急躁易怒，舌质红，脉弦。 2.脾胃虚弱 肢体软弱，肌肉松弛，神情呆滞，智力迟钝，面色苍白，神疲乏力，食少不化，唇淡，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。 【治疗】 1.治则 健脑益智，疏经通络。 2.处方 头部、背腰部及四肢部，常规手法操作（见具体操作）40分钟左右。 3.具体操作 （1）头部操作 推攒竹与推坎宫各5～10次，点按或按揉百会、四神聪、风池、哑门，运太阳各1分钟。五指扫散整个头部至头皮有热感。 （2）背腰部 推揉督脉及两侧膀胱经，自上而下依次点按华佗夹脊穴各5～10遍。 （3）四肢部 先用拿捏、按揉、 法等手法放松患肢5～10分钟，然后进行穴位操作。穴位以选取手足阳明经穴为主。病在上肢者，取肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等穴位；病在下肢者，取环跳、承扶、髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、解溪等穴位。采用点按或按揉法，每穴约1分钟。 4.方义 头部穴位按摩能健脑益智。背腰部推拿能调节五脏六腑的功能活动，四肢部操作既能疏经通络，又能益气生血，从而濡养筋骨肌肉。 5.辨证加减 6岁以上患儿按上述具体操作治疗，并配合功能训练等现代康复方法。6岁以下（含6岁）在上述具体操作治疗的基础上，按中医辨证分型加用以下推拿方法。 （1）肝肾不足 ①治则：补益肝肾，养血滋阴。 ②处方：补肾经、补脾经各500次，按揉悬钟穴50～100次。 ③方义：补肾经以培肾固本，生髓益脑；因精血同源，补脾经可健脾生血；悬钟为髓会，按揉悬钟可益髓通脑，强壮筋骨。 （2）脾胃虚弱 ①治则：健运脾胃，益气养血。 ②处方：补脾经500次，摩腹10分钟，按揉足三里50～100次。 ③方义：补脾经、摩腹、按揉足三里，以健脾胃、生气血。 病例分析 李某，女，10岁。2003年10月初诊。 主诉（家长代诉）：言语不清，右侧手足无力，运动不灵活9年。 现病史：患儿自小运动发育迟缓，1岁独坐时，无法坐稳，至5岁时才会独立行走，但走路不稳，一直未给予正规治疗。现双手活动无障碍，右侧欠灵活，行走不利。7岁才开始接受正规治疗，因病情拖延过久，疗效不明显。伴五心烦热，面色少华，大便秘结，饮食及二便正常。舌质红，舌苔薄，脉细弦。 诊断：脑瘫，证属肝肾阴虚。 病机分析：患儿由于先天禀赋不足，肝肾不足，筋骨不能强健，故见发育迟缓，肢体乏力；肝肾亏虚，阴虚火旺，则见五心烦热；肾精不足，脑失精明，则出现言语不清。舌质红，舌苔薄，脉细弦，均为肝肾阴虚之征。 治则：滋养肝肾，平肝潜阳。 处方：以头部、背腰部及四肢部常规手法操作为主，时间约40分钟。兼以补肾经、清肝经、补脾经各100次，揉悬钟100次。 【预防与护理】 1.定期产前检查。对患有严重疾病或接触了致畸物质者，妊娠后可能危及孕妇生命安全或严重影响孕妇健康和胎儿正常发育的，应在医生指导下，终止怀孕。若在检查中发现胎儿患有严重的遗传性疾病或先天性缺陷、孕妇患有严重疾病，继续妊娠会严重危害孕妇健康甚至生命安全的，均应妥善处理。孕妇远离X线。此外，孕妇应避免接触有毒物质，不能过度饮酒，否则会使胎儿的脑部受到损害。 2.增加营养。不要偏食、挑食，荤素要合理搭配，粗细粮轮食，要多食富含蛋白质、脂肪、葡萄糖、核酸、维生素、微量元素的食品。
3.做好孕期保健。已婚妇女在受孕后的280天中，是胎儿在母体内吸收营养，逐渐发育成长的时期，遗传、感染、营养不良以及其他理化因素，均可导致胎儿发育不良或致先天性缺陷，因而整个孕期的保健对于母婴的健康都是十分重要和必要的。 4.应预防早产、难产。医护人员应认真细致地处理好分娩的各个环节，做好难产胎儿的各项处理。 5.胎儿出生后1个月内要加强护理、合理喂养，预防颅内感染、脑外伤等。 【按语】 本病宜早发现、早诊断、早治疗。年龄越小，疗效越好。推拿治疗脑瘫有一定疗效，尤其适用于6岁以下的患儿，针对6岁以上的患儿，除了推拿治疗外还应配合矫形手法。推拿时，须区分硬瘫与软瘫，前者手法操作以作用与刺激拮抗肌，如上肢外侧与下肢内侧肌群为主，后者宗“治痿独取阳明”以取手足阳明经为主。手法该轻柔时则轻柔，该重刺激时则加重刺激。对于硬瘫患儿优势侧肌肉手法宜轻柔，对于软瘫患儿皮肤的刺激很重要，此时手法亦应轻柔；对于硬瘫患儿劣势侧肌肉宜加大手法刺激量，对于软瘫患儿的皮下肌肉、神经、血管、筋膜及骨骼等的刺激则手法宜适当重些。推拿时还可配合牵伸肌腱与活动关节等手法。在治疗本病时还应重视针灸疗法如头针疗法与体针疗法等，并辅以良好的心理治疗及锻炼方法，排除社会、家庭、学校的不良影响，给予小儿良好的生活空间，这些都是非常重要的。 |
