SARS诊断及鉴别诊断 一、诊断 结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、肺部X线影像变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。 具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件。 流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能够作出临床诊断的最重要支持依据。对于就诊时未能追及明确流行病学依据者，就诊后应继续进行严密的流行病学追访。 动态观察病情演变（症状，氧合状况，肺部X线影像）、抗菌药物治疗效果和SARS特异性病原学检测结果，对于诊断具有重要意义。 临床医生应根据以下标准尽快对有关人员进行甄别分类，并及时进行相应处置。 1.医学隔离观察者：无SARS临床表现但近2周内曾与SARS病人或SARS疑似病人接触者，列为医学隔离观察者。应接受医学隔离观察。 2.疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。 3.临床诊断和确定诊断：对于有SARS流行病学依据、相应临床表现和肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清（或血浆）SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度升高≥4倍，则可作出确定诊断。 二、 鉴别诊断 SARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排除性诊断。在作出SARS诊断前，需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病。 普通感冒、流行性感冒(流感)、人禽流感、普通细菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎、军团菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病毒性肺炎、肺结核是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。其他需要鉴别的疾病还包括艾滋病或其他免疫抑制剂（如器官移植术后等）病人合并的肺部感染、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。 1.感冒：普通感冒病人可有发热、咳嗽、外周血白细胞计数正常等表现，需与SARS早期相鉴别。与SARS的鉴别要点包括：普通感冒发病时多伴有明显的上呼吸道卡他症状如鼻塞、流涕、打喷嚏等；胸部X线动态检查无异常发现；病程自限，预后良好，经对症治疗后临床症状可逐渐消失。 2.流感：流感于冬春季节高发，发热、头痛、肌痛、乏力等全身症状突出，外周血白细胞总数可正常或降低，重症病人可发生肺炎和呼吸困难，有传染性，可引起暴发流行，抗生素治疗无效，因此需与SARS鉴别。与SARS的鉴别要点包括：在全身症状之外常有明显的上呼吸道卡他症状；体格检查可有眼球结膜充血、眼球压痛、口腔黏膜疱疹等体征；外周血淋巴细胞比例常增加；发病48小时内投以奥司他韦（oseltamivir）可减轻症状、缩短病程；采用IFA法可从鼻咽洗液的黏膜上皮细胞涂片中检出流感病毒抗原；采用血凝抑制试验或补体结合试验检测急性期和恢复期血清，可发现流感病毒特异性抗体滴度呈4倍或以上升高。 3.人禽流感：禽流感具有传染性，重症病例（主要由H5N1亚型引起）可出现肺炎和ARDS，外周血白细胞计数及淋巴细胞计数也可减少，病死率高，应注意与SARS鉴别。与SARS的鉴别要点包括：人禽流感的传染源主要为已患禽流感或携带禽流感病毒的禽类（特别是家禽），详细询问病史可了解到相关的流行病学依据，包括发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫区，或曾接触过被感染的禽类，或曾与被感染禽类的羽毛、排泄物、分泌物等有密切接触，或曾接触过不明原因病死禽类等；常有明显的流涕、鼻塞等上呼吸道卡他症状；发病 48小时内应用抗病毒药物奥司他韦或扎那米韦（zanamivir）可减轻病情、缩短病程、改善预后；采用IFA法或ELISA法可从呼吸道分泌物中检出禽流感病毒核蛋白抗原（NP）和H亚型抗原；发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高。 4.细菌性肺炎：细菌性肺炎多以发热、咳嗽起病，胸部X线检查有炎症浸润影（可为大片实变影或小的斑片影），可伴头痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状，部分重症病例可有气急、发绀，甚至出现中毒性休克，因此需与SARS鉴别。与SARS的鉴别要点包括：细菌性肺炎无传染性，通常为散发病例，一般不会出现群体性发病；咳嗽时常有脓性痰，某些细菌性肺炎还常常有特征性的脓性痰，如铁锈色痰提示肺炎链球菌感染，果酱样痰提示肺炎克雷伯杆菌感染，黄色脓痰提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰提示铜绿假单胞菌感染；常有明显肺部体征，以局部湿啰音多见，部分病例可有肺实变体征；大多数病例往往同时有外周血白细胞计数升高和中性粒细胞比例增加，老年体弱者外周血白细胞计数可不升高，但一般均有中性粒细胞比例增加；胸部X线检查显示肺段或肺叶的大片实变影而不合并磨玻璃密度影；痰涂片革兰染色和痰细菌培养可发现致病菌；合理选择抗菌药物进行治疗可迅速控制体温，并促使肺部阴影迅速吸收。 5.肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：多呈散发，也可在学校或社区中发生小规模流行。常见的临床症状包括发热、干咳、咽痛、声嘶、头痛、肌痛、乏力等，外周血白细胞计数和中性粒细胞比例大多正常，肺部病变的X线影像常为斑片状浸润，而且往往吸收较慢。因此，单纯依据临床症状、血常规及胸部X线检查常较难与SARS鉴别。与SARS鉴别诊断的关键是特异性血清抗体检测和抗菌药物的治疗效果。血清肺炎支原体特异性IgM阳性，或双份血清肺炎支原体特异性IgG滴度升高≥4倍，可诊断为近期肺炎支原体感染。微量免疫荧光试验血清肺炎衣原体特异性IgG≥1∶512或特异性IgM≥1∶32，或双份血清抗体滴度升高≥4倍，可诊断为近期肺炎衣原体感染。大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物治疗有效，有助于明确肺炎支原体肺炎或肺炎衣原体肺炎的诊断。 6.军团菌性肺炎：好发于夏秋季，多见于中老年人，可在中老年人比较集中的单位如养老院中发生暴发流行。以高热起病，头痛、乏力、肌痛等全身中毒症状较重，呼吸道症状相对较轻，但重症病例可出现呼吸困难，可伴有相对缓脉、精神症状、水样腹泻等消化道症状，部分病例继发肾功能损害，胸部X线检查早期为外周性斑片状浸润影，病变进展可累及双肺，胸腔积液并不少见。大环内酯类药物、新氟喹诺酮类药物、利福平、多西环素等抗菌药物治疗有效。确诊有赖于血清学检查，IFA法血清特异性抗体阳性且双份血清抗体滴度升高≥4倍，可明确诊断。 7.真菌性肺炎：为散发病例，不会出现群体性发病。常见于体质较差或有严重基础疾病者，真菌感染前往往有较长时间使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的病史，起病相对缓慢，虽有发热，但体温多呈渐进性升高。痰多而黏稠、不易咯出是其重要的临床特征。胸部X线检查可发现斑片状浸润影，重者可累及双肺。痰培养有真菌生长、痰涂片发现真菌菌丝是诊断真菌性肺炎的重要依据。抗真菌药物治疗有效有助于其与SARS的鉴别。 8.普通病毒性肺炎：常见的致病病毒包括腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，多发生于冬春季，散发病例居多，但也可在婴幼儿或老人比较集中的单位发生暴发流行。常以发热起病，出现肺炎前往往有咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，咳嗽通常为干咳，可有气急、胸痛和咯血丝痰等症状，重症病例可有显著呼吸困难。肺部病变主要为间质性肺炎，严重时表现为双肺弥漫分布的网结节状浸润影。外周血白细胞计数正常或减少，但淋巴细胞计数往往相对增多，与SARS有所区别。血清特异性病毒抗体检测有助于明确诊断和与SARS鉴别。 9.肺结核：多为散发病例。起病大多较为隐匿，病情进展较SARS慢，发热往往有一定规律，多为午后低热，持续高热相对较为少见，常有体重减轻、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。血白细胞一般正常。胸部X线影像有一定特征，病灶多位于双上肺，形态不规则，密度不均匀，可有空洞和钙化。皮肤结核杆菌纯蛋白衍生物（PPD）试验、血清结核抗体检测、痰集菌找抗酸杆菌有助于鉴别诊断，必要时可进行诊断性抗结核治疗。
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