传染性非典性肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）（卫医发〔2005〕80号） ... ...

五、免疫治疗

胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危病人，可在严密观察下试用。

六、抗菌药物的使用

抗菌药物的应用目的主要有两个，一是用于对疑似病人的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。

鉴于SARS常与社区获得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常见致病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。

七、心理治疗

对疑似病例，应合理安排收住条件，减少病人担心院内交叉感染的压力；对确诊病例，应加强关心与解释，引导病人加深对本病的自限性和可治愈性的认识。

八、重症SARS的治疗原则

尽管多数SARS病人的病情可以自然缓解，但大约有30％的病例属于重症病例，其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS，甚至死亡。因此对重症病人必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水、电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。

1. 监护与一般治疗：一般治疗及病情监测与非重症病人基本相同，但重症病人还应加强对生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测。当血糖高于正常水平时，可应用胰岛素将其控制在正常范围，可能有助于减少并发症。

2. 呼吸支持治疗：对重症SARS病人应该经常监测SpO₂的变化。活动后SpO₂下降是呼吸衰竭的早期表现，应该给予及时的处理。

⑴ 氧疗：对于重症病例，即使在休息状态下无缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧。有低氧血症者，通常需要较高的吸入氧流量，应使SpO₂维持在93％或以上，必要时可选用面罩吸氧。应尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间、医疗检查等）。若吸氧流量≥5 L/min（或吸入氧浓度≥40%）条件下，SpO₂＜93%，或经充分氧疗后，SpO₂虽能维持在93%或以上，但呼吸频率仍在30次/min或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应及时考虑无创人工通气。

⑵ 无创正压人工通气（NIPPV）：NIPPV可以改善呼吸困难的症状，改善肺的氧合功能，有利于病人度过危险期，有可能减少有创通气的应用。应用指征为： ① 呼吸频率>30次/min；② 吸氧5 L/min条件下，SpO₂<93%。禁忌证为：① 有危及生命的情况，需要紧急气管插管；② 意识障碍； ③ 呕吐、上消化道出血； ④ 气道分泌物多和排痰能力障碍；⑤ 不能配合NIPPV治疗；⑥ 血流动力学不稳定和有多器官功能损害。

NIPPV常用的模式和相应参数如下：① 持续气道正压通气（CPAP），常用压力水平一般为4~10 cm H₂O(1 cm H₂O=0.098 kPa)； ② 压力支持通气（PSV）+呼气末正压通气（PEEP），PEEP水平一般4~10 cm H₂O，吸气压力水平一般10~18 cm H₂O。 吸入气氧浓度（FiO₂）＜0.6时，应维持动脉血氧分压（PaO₂）≥70 mm Hg, 或SpO₂≥93%。

应用NIPPV时应注意以下事项：选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持续应用（包括睡眠时间），间歇应短于30分钟。开始应用时，压力水平从低压（如4 cm H₂O）开始，逐渐增加到预定的压力水平；咳嗽剧烈时应考虑暂时断开呼吸机管道，以避免气压伤的发生；若应用NIPPV 2小时仍没达到预期效果（SpO₂≥93%，气促改善），可考虑改为有创通气。

⑶ 有创正压人工通气：对SARS病人实施有创正压人工通气的指征为：① 使用NIPPV治疗不耐受，或呼吸困难无改善，氧合功能改善不满意，PaO₂＜70 mm Hg,并显示病情恶化趋势；② 有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，需要紧急进行气管插管抢救。

人工气道建立的途径和方法应该根据每个医院的经验和病人的具体情况来选择。为了缩短操作时间，减少有关医务人员交叉感染的机会，在严格防护情况下可采用经口气管插管或纤维支气管镜诱导经鼻插管。气管切开只有在已经先行建立其他人工气道后方可进行，以策安全。

实施有创正压人工通气的具体通气模式可根据医院设备及临床医生的经验来选择。一般可选用压力限制的通气模式。比如，早期可选择压力调节容量控制（PRVC)+PEEP、压力控制(PC)或容量控制(VC)+PEEP，好转后可改为同步间歇指令通气（SIMV）+PSV+PEEP，脱机前可用PSV+PEEP。

通气参数应根据“肺保护性通气策略” 的原则来设置：① 应用小潮气量（6~8 ml/kg），适当增加通气频率，限制吸气平台压<35 cm H₂O；② 加用适当的PEEP，保持肺泡的开放，让萎陷的肺泡复张，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。治疗性PEEP的范围是5~20 cm H₂O，平均为10 cm H₂O左右。同时应注意PEEP升高对循环系统的影响。

在通气的过程中，对呼吸不协调及焦虑的病人应予充分镇静，必要时予肌松药，以防止氧合功能下降。下列镇静药可供选用：① 马来酸咪达唑仑（Midazolam Maleate），先予3~5 mg静脉注射，再予0.05~0.20 mg·kg^-1·h^-1维持；② 丙泊酚（Propofol)，先予1 mg·kg^-1静脉注射, 再予1～4 mg·kg^-1·h^-1维持。在此基础上可根据需要间歇使用吗啡类药物，必要时加用肌松药。肌松药可选维库溴铵(Vecuronium Bromide)4 mg静脉注射，必要时可重复使用。

3.糖皮质激素的应用：对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能。目前多数医院使用的成人剂量相当于甲泼尼龙80~320 mg/d，具体可根据病情及个体差异来调整。少数危重病人可考虑短期（3~5天）甲泼尼龙冲击疗法（500 mg/d）。待病情缓解或X线胸片显示病变有吸收后逐渐减量停用，一般可选择每3~5天减量1/3。

4.临床营养支持：由于大部分重症病人存在营养不良，因此早期应鼓励进食易消化的食物。当病情恶化不能正常进食时，应及时给予临床营养支持，采用肠内营养与肠外营养相结合的方法，非蛋白热量105～126 kJ（25～30 kcal）·kg^-1·d^－１，适当增加脂肪的比例，以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫功能的影响小。蛋白质的入量为1.0～1.5 g·kg-1·d^－１，过多对肝肾功能可能有不利影响。要补充水溶性和脂溶性维生素。尽量保持血浆白蛋白在正常水平。

5.预防和治疗继发感染：重症病人通常免疫功能低下，需要密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗。