概述 脊柱病证推拿是以解剖学为基础的，熟悉和掌握脊柱的应用解剖是推拿诊疗的前提。因此，脊柱病证推拿既要遵循中医诊疗的整体观念及辨证论治，又要结合现代医学知识，运用望、闻、问、切（望、触、叩、听）四诊，配合辅助检查，明确诊断，分清主次，辨明症因，审因论治，方能取得较好的临床疗效。 体格检查是脊柱病证推拿必须掌握的基本技能，应根据患者的主诉、病史、症状、体征和全身情况，进行仔细的体格检查，结合影像学检查（X线、CT、MRI、造影等）、实验室检查等相关资料，加以归纳、分析，去伪存真，分清“标”“本”主次，才能得出正确的诊断，为脊柱病证推拿奠定基础。 一、常用检查 （一）正常脊柱活动范围的测量 正常脊柱有前屈、后伸，左、右侧屈及旋转的功能。 颈部正常活动范围：前屈为35°～45°；后伸为35°～45°；左、右侧屈各45°；左、右旋转各60°～80°。 腰部正常活动范围：前屈为90°；后伸为30°；左、右侧屈各30°；左、右旋转各30°。 （二）压痛点的检查 患者取站位或卧位，沿棘突、棘间、椎旁寻找压痛点。肩胛骨内上角相当于第2胸椎平面，肩胛骨下角相当于第7胸椎平面，第12肋与胸椎交角相当于第12胸椎，髂嵴最高点的连线相当于第4腰椎棘突，髂后上棘连线相当于腰骶关节，而骶髂关节在髂后上棘下方，相当于第2骶椎平面。 1.两个及两个以上棘突连线上有浅压痛，常见于棘上韧带损伤。 2.两个棘突之间有深压痛，常见于棘间韧带损伤。 3.单个棘突顶端有浅压痛，常见于棘突骨膜炎。 4.在腰椎横突旁有压痛和肥厚感，或见肌痉挛，或见有索状结节，常见于腰筋膜劳损。 5.腰背部某肌肉有痉挛，或在该部肌肉的附着处有压痛，常见于该腰背肌劳损。 6.腰椎棘突间及椎旁有深压痛、叩击痛，并向下肢放射痛、麻，常见于腰椎间盘突出症。 7.腰部酸痛，压痛点不明确，或者根本没有压痛点，用拳叩击腰部反觉舒适，常见于子宫后倾、肾下垂等引起的症状性腰痛。 8.腰背部的压痛点，应注意区别是否为内脏疾病在背腰部的反射性疼痛点。如心脏疾患有时可在左侧心俞处有压痛，肝、胆疾患则可表现为右侧肝俞、胆俞处压痛。 （三）常用特殊检查 1.压顶、叩顶试验（椎间孔挤压试验） 患者正坐位，医者用双手重叠按压患者头顶，并控制颈椎在不同角度下进行按压，如引起项痛和上肢放射痛、麻者为阳性，说明颈神经根受压。正坐时，用拳隔手掌叩击患者头部，如引起颈痛并有上肢窜痛和麻木感，或引起患侧腰腿痛，均属阳性，提示颈神经根或脊髓受累。 2.臂丛神经牵拉试验 患者颈部前屈，医者以一手抵住患侧头部，一手握患肢腕部，做相反方向牵拉，患肢有疼痛或麻木感为阳性，提示脊神经根或干受累。 3.屈颈试验 患者仰卧，主动或被动屈颈1～2分钟，引起腰腿痛或麻者为阳性，提示腰脊神经根受压。 4.旋颈试验 患者端坐，医者立于其身后，将其颈椎向左或向右旋转至最大限度，停留一定时间，如诱发头晕、恶心等症状为阳性，提示椎动脉受累。 5.挺腹试验 患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腿痛或麻木者为阳性，提示腰脊神经根受压。 6.骨盆分离试验 患者仰卧，两足心相对屈髋屈膝，医者用两手分别按压膝关节，如双膝不能放平，提示骶髂关节病变。 7.直腿抬高试验 患者双下肢伸直仰卧，检查者一手放于踝部的后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节伸直的同时，放于踝后部的手将下肢缓缓抬高，如抬高不足70°，且出现下肢后侧放射性痛、麻即为阳性。在此基础上放低10°做足背屈，引起下肢放射性痛、麻为直腿抬高加强试验阳性，提示腰椎间盘突出。 8.床边试验 患者仰卧，患侧臀部靠床边，健侧下肢屈膝屈髋，以固定骨盆。医者将其患肢移至床外并使之尽量后伸，使骶髂关节牵张和移动。若骶髂部出现疼痛，则提示骶髂关节病变。 9.跟臀试验 患者俯卧，两下肢伸直，肌肉放松。医者握其足部，使足跟触到臀部。若引起腰骶部疼痛或骨盆甚至腰部也随着抬起，则提示腰骶关节病变。 （四）常用神经系统检查 1.感觉系统检查 包括触觉、痛觉、温度觉等，温度觉又分冷、热觉两种。检查时根据感觉程度分为敏感、正常、迟钝和消失4级。 2.神经反射检查 包括浅反射、深反射和病理反射3类。 （1）浅反射 主要有腹壁反射、提睾反射、肛门反射等。如反射消失，提示体表感受器至中枢的反射弧中断。 （2）深反射 常用的有肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等。分反射亢进、正常和消失3种，用以判断脊髓相应神经节段的根或干是否受累。 （3）病理反射 包括霍夫曼征、巴宾斯基征等。霍夫曼征阳性提示上运动神经元损伤；巴宾斯基征阳性提示锥体束病变。 3.运动系统检查 包括肌力、肌张力和肌容积3项检查。 （1）肌力检查 临床通常采用对比的方法，将肌力测试分为6级。详见相关检查。 （2）肌张力检查 肌张力增强，提示上运动神经元损伤；肌张力减弱，提示下运动神经元损伤。 （3）肌容积检查 采用周径测量法，判断有无肌萎缩或肿胀。 二、推拿操作要点脊柱病证多见于急、慢性损伤。症状表现有肿胀、疼痛（麻木）、功能障碍。选择适宜的推拿手法，恢复其正常功能活动。 （一）推拿操作原则推拿治疗脊柱病证多可收到良好的疗效，但手法应用须刚柔并济、标本同治、缓急适宜。临床以舒筋通络，活血祛瘀，解痉止痛，理筋整复，松解粘连，缓解神经、血管的刺激和压迫，促进功能恢复为治疗原则。 （二）推拿体位患者取坐位、俯卧位和侧卧位。坐位适合颈椎或胸椎节段的治疗；俯卧位适合整个胸背、腰骶部的治疗；侧卧位适合腰部扳法的应用。 （三）推拿部位和穴位 1.常用推拿穴位 华佗夹脊穴、风池、风府、大椎、天宗、肾俞、大肠俞、环跳等穴。依据“经络所过，主治所及”的原则，按照不同病证和所牵涉的部位选择应用，也可随症加减应用。常用的手法有法、拿法、揉法、捏法、一指禅推法、斜扳法、拔伸法等。手法操作宜刚柔并济，轻重适宜。 2.压痛点推拿 脊柱疾患的压痛点主要集中在脊柱、棘间、脊柱小关节、椎旁及肌腱的起止点、部分韧带或肌肉等。 3.部位推拿 脊柱推拿分区包括颈肩部、胸背部、腰骶部。颈肩部治疗应以轻巧和缓的手法，结合颈椎调整法为宜；胸背部治疗应在充分放松的基础上，以调整胸背部小关节为宜；腰骶部治疗应在充分放松的基础上，以调整腰骶部关节为宜。 （四）运动关节类手法的应用 运动关节类手法使用时要顺应、符合关节的生理功能，并根据其结构特点、生理功能实施操作。操作时应掌握“稳、准、巧、快”的手法技巧，两手动作配合要协调，幅度一般不宜超过各关节的正常生理活动范围。不可使用暴力和蛮力，不可强求关节弹响声。对诊断不明确，有脊柱外伤、脊柱结核、肿瘤、椎管内肿瘤、脊髓损害等症状者，禁用运动关节类手法；对严重骨质增生、强直性脊柱炎、类风湿性脊柱炎、严重骨质疏松、腰椎间盘突出伴有严重侧隐窝狭窄者，慎用此类手法。 【思考题】 1.提示颈神经根受累的特殊检查有哪些？ 2.提示腰神经根受累的特殊检查有哪些？ 3.直腿抬高加强试验的临床意义是什么？ 4.运动关节类手法的禁忌证有哪些？ |
