脊柱病证 落枕 落枕又称“失枕”，是指晨起出现颈部酸胀、疼痛、颈部僵直、活动受限为主要临床表现的一种病证。本病多见于青壮年，男性多于女性，冬春季发病率较高。若经常性落枕，系颈椎病前期症状。本病为颈项部常见病证，轻者数日可自愈，重者疼痛剧烈，甚至迁延数周不愈，影响工作和生活。本病属中医学“项筋急”范畴。 【应用解剖】 颈部可做前屈、后伸，左、右旋转，左、右侧屈及环旋7个方向的运动，这些运动依赖于肌肉完成。颈部的肌群包括颈阔肌、胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌、半棘肌、肩胛提肌等，以脊柱为中轴呈对称性配布，主司头和颈肩部各种运动。本病主要与斜角肌和胸锁乳突肌关系密切（图4-1）。
图4-1 颈部肌肉示意图 1.斜角肌 斜角肌由前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌组成，由颈5、6脊神经前支支配。前斜角肌起于第3颈椎至第6颈椎横突前结节，止于第1肋骨上缘内侧；中斜角肌起于第2颈椎至第7颈椎横突后结节，止于第1肋骨上缘外侧；后斜角肌起于第5颈椎至第7颈椎横突后结节，止于第2肋骨侧面。中斜角肌参与颈椎侧屈、侧旋和前屈运动。 2.胸锁乳突肌 起于胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，止于颞骨乳突。一侧胸锁乳突肌收缩，使头向同侧侧屈，脸转向对侧；两侧同时收缩，作用于寰枕关节额状轴后面时使头后伸，作用于寰枕关节额状轴前面时使头前屈。 3.颈椎韧带 颈部韧带主要有棘上韧带和棘间韧带，棘上韧带起于下项线，附着于棘突之上，又称项韧带；棘间韧带位于两个棘突之间，具有加强颈椎稳定性的作用（图4-2）。
图4-2 颈椎韧带示意图 4.项筋膜 项筋膜位于浅筋膜及颈阔肌的深面，各处厚薄不一，围绕颈项部的肌肉、器官，并在血管和神经周围形成纤维鞘，以维护其完整性而起保护作用。 【病因病机】 落枕多因睡眠时枕头过高、过低或过硬；睡卧姿势不良，头枕过度偏转；风寒湿邪侵袭及颈部外伤所致。 1.肌肉扭伤 因睡眠时枕头过高、过低或过硬，或睡卧姿势不良，枕头过度偏转等因素，使头颈处于过伸或过屈状态，引起颈部一侧肌肉长时间受到牵拉紧张，使颈椎小关节扭错，处于过度紧张状态而发生静力性损伤，损伤往往以累及一侧软组织为主，主要表现为肌肉痉挛，局部疼痛不适，活动明显受限等。 2.风寒湿邪侵袭 睡眠时受寒，盛夏贪凉，使颈背部肌肉保护性痉挛，或两侧肌张力不对称，以致僵硬疼痛，动作不利。 3.颈部外伤 某种原因突然头颈扭闪，肌肉无准备地强烈收缩或被牵拉，导致颈肌纤维或韧带等组织发生损伤；或汽车行驶途中突然急刹车而致颈椎快速前后摆动造成损伤；或素有颈肩部筋伤，稍感风寒或睡姿不良，即可引发“落枕”。中医认为，素体虚弱，缺乏筋肉锻炼，气血不足，循行不畅，筋肉舒缩活动失调，或夜寐颈项部外露，复遭风寒侵袭，致使经络不舒，气血凝滞，筋络痹阻，僵凝疼痛而发病。《伤科汇纂·旋台骨》有“因挫闪及失枕项强痛者”的记载，因此，颈部突然扭转或肩扛重物，或经常低头工作，颈肌慢性劳损，致使颈部筋肌扭伤、痉挛，也是导致本病的原因之一。 【诊断】 1.症状 （1）诱因 有明显的诱发因素，如睡眠时颈部处于某一体位时间过久，或颈部受风寒等。 （2）疼痛 颈项部疼痛，一般多偏于患侧，头常歪向患侧，疼痛向患肩、项背部牵掣放散。颈部不能自由旋转后顾，侧向视物时常连同身体同时转动。 （3）活动受限 颈部活动明显受限，主动、被动活动均受牵掣，动则症状加重。 2.体征 （1）肌痉挛 患侧颈部肌肉痉挛紧张，触之呈条状或块状，常可累及胸锁乳突肌、斜角肌或肩胛提肌。 （2）压痛点 若在胸锁乳突肌处有肌张力增高感和压痛者，为胸锁乳突肌痉挛；在锁骨外1/3处（肩井穴）或肩胛骨内侧缘有肌紧张感和压痛者，为斜方肌、斜角肌痉挛；在上三个颈椎棘突旁和同侧肩胛骨内上角处有肌紧张感和压痛者，为肩胛提肌痉挛。 （3）活动受限 以颈部左、右旋转运动受限最明显，甚至要转动身体才能看清两侧的情况，严重时各方向活动均受影响。 （4）其他 颈部各项试验检查无神经根性受压症状。 3.辅助检查X线检查一般无明显异常。但少数患者可有颈椎生理弧度异常、椎体轻度增生等。 【鉴别诊断】 1.颈椎小关节紊乱症 颈椎小关节紊乱症表现为起病急，颈项强直，疼痛剧烈，活动受限。触诊可有病变颈椎棘突一侧隆起或偏歪。X线检查可有生理弧度变直，椎体可侧方移位，侧位片显示双边影。 2.颈项部肌筋膜炎 颈肩部广泛疼痛、酸胀，肌肉僵硬板滞，或有沉重感、麻木感，后伸活动受限明显。皮下可触及变性的肌筋膜及纤维小结，有筋膜摩擦音，X线检查可见颈椎侧弯，棘突偏离中线，椎间隙左右不等宽等。 3.寰枢关节半脱位 寰枕段疼痛、僵直，活动受限，颈椎张口位片可见寰枢关节间隙改变，或齿状突与寰椎两侧块的间隙不对称，或一侧间隙消失等。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋活血，温经通络，解痉止痛。 2.手法 一指禅推法、法、按法、揉法、拿法、弹拨法、拔伸法、扳法、擦法等。 3.取穴与部位 落枕穴、风池、天柱、天宗、颈夹脊、肩外俞、阿是穴等及受累部位。 4.操作 （1）患者取端坐位，医者立于患者患侧，先在患侧颈项及肩部用轻柔小鱼际法治疗，同时配合头部轻缓的屈伸和旋转活动，促进局部的气血运行。然后提拿颈项及肩部，并弹拨紧张的肌肉，手法力度宜轻，使颈部痉挛的肌肉逐渐放松，时间约5分钟，以舒筋活血。 （2）继上势，医者用拇指或中指按揉落枕穴、风池、天柱、天宗、颈夹脊、肩外俞、阿是穴等，以酸胀为度，时间约5分钟，以激发经气，温经通络。 （3）继上势，医者根据压痛点及肌痉挛部位，分别在痉挛肌肉的起止点及肌腹部用按揉法、捏拿法、弹拨法操作，时间约3分钟，以解痉止痛。 （4）继上势，做拔伸摇颈法操作。嘱患者自然放松颈项部肌肉，医者一手托住患者下颌，一手托住后枕部，两手同时用力向上牵拉拔伸片刻，边做拔伸，边做颈部前屈、后伸动作数次，再缓慢左右摇颈10～15次，以通络解痉。 （5）继上势，做旋转提颈法操作。对颈椎后关节有侧偏、压痛者，在颈部微前屈的状态下，医者以一手拇指按于压痛点处，另一手托住其下颌部，做向患侧的旋转至有一定阻力时，向上提升颈椎，以整复后关节错缝。手法要稳而快，切忌暴力蛮劲，以防发生意外。 （6）继上势，医者在患部沿肌纤维方向做擦法、摩肩手法后，再轻轻拍打、叩击肩背部数次。 【注意事项】 1.本病以睡醒后出现颈部酸胀、疼痛、颈部僵直、活动受限为诊断要点。 2.颈部活动功能受限涉及主动肌收缩不能和拮抗肌拮抗两个方面，推拿治疗时既要考虑主动肌因素，又要考虑拮抗肌因素，须两者兼顾。 3.对反复落枕，或落枕一周症状未明显改善者，须做X线检查以明确诊断。 4.注意颈项部的保暖，选择合适的枕头，纠正不良睡姿，是防止落枕的有效措施。 【疗效评定】 1.治愈 颈项部疼痛、酸胀消失，压痛点消失，颈部功能活动恢复正常。 2.好转 颈项部疼痛减轻，颈部活动改善。 3.未愈 症状无改善。 【思考题】 1.简述落枕的病因病机。 2.落枕的诊断要点有哪些？ 3.简述落枕的推拿治疗。 |
