（1）外侧型突出 突出部位在后纵韧带外侧，钩椎关节内侧。该处有颈神经根通过，突出的椎间盘可因压迫或刺激脊神经根而产生相关症状。 （2）旁中央型突出 突出部位偏于一侧，介于脊神经和脊髓之间。突出的椎间盘可通过压迫或刺激脊神经根或脊髓而产生单侧脊髓或神经根受压症状。 （3）中央型突出 突出部位在椎管中央，脊髓的正前方。突出的椎间盘可通过压迫脊髓腹面的两侧而产生脊髓双侧压迫的相关症状。 椎间盘突出的临床症状往往表现为三种情况：一是疼痛明显，但无麻木；二是麻木明显，但无疼痛；三是疼痛与麻木并存。一般认为，疼痛是由于突出或膨出的椎间盘炎症、水肿明显，刺激硬脊膜或神经根所致。麻木则是由突出或脱出的椎间盘压迫脊神经所致。疼痛与麻木并存又有真性压迫和假性压迫之分，假性压迫时由于突出物炎症水肿非常明显，既刺激又压迫脊神经，当炎症、水肿消退后，麻木也随之消失；而属真性压迫的，当炎症、水肿消退后，压迫依然存在，麻木症状亦难以消失。 中医认为，颈为脊之上枢，督脉之要道，藏髓之骨节，上通髓海，下连腰脊，融汇诸脉。颈脊闪挫、劳损，致使脊窍错移，气血瘀滞、筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，经气不通，则筋肌失荣，痿弛麻木，发为本病。此外，老年人肝肾亏损，筋失约束，或风寒侵袭，筋脉拘挛，失去了内在的平衡，也可诱发颈椎间盘突出，成为颈椎间盘突出发病的危险因素。本病属中医“节伤”范畴。 【诊断】 1.症状 （1）有颈部急、慢性损伤史，或长期低头工作，或感受风寒史。男性多于女性。 （2）颈部疼痛反复发作，休息后症状可减轻，劳累或低头时间过长则加重。 （3）活动功能受限，颈部活动到某一体位时出现上肢过电样放射性疼痛、麻木，常放射到手指。 （4）上肢软弱无力，感觉及皮肤温度改变，严重时有肌肉萎缩。 2.体征 （1）外侧型突出 ①主要症状为颈项部及受累神经根的上肢支配区域疼痛与麻木。咳嗽、打喷嚏时疼痛可加重。②疼痛多放射到一侧肩部和上肢，很少对称性发生。③颈僵硬，项肌痉挛，活动受限，当颈部后伸，再将下颌转向健侧时上肢放射性疼痛可加重，做颈前屈或中立位牵引时疼痛可减轻。④由于颈椎间盘突出症的间隙不同，检查时可发现不同受累神经节段支配区域的运动、感觉及反射的改变。⑤颈椎拔伸试验阳性。部分病变节段成角严重的患者可反应为上肢放射性神经痛加重，称反阳性。⑥椎间孔挤压试验阳性。⑦病程日久者，可出现相关肌肉肌力减退，甚至肌肉萎缩。 颈椎不同节段椎间盘突出神经根受压的症状与体征见表4-1。 表4-1 颈椎间盘突出神经根受压的临床定位
（2）旁中央型突出 患者除有椎间盘外侧型突出的症状、体征外，还有一侧脊髓受压的症状和体征，可见同侧下肢肌力下降，肌张力增加。严重时可出现腱反射亢进，病理征阳性。 （3）中央型突出 主要表现为脊髓受压，最常见的症状为皮质脊髓束受累。由于病变程度不一，可出现下肢无力，平衡障碍，肌张力增高，腱反射亢进；踝阵挛、髌阵挛及病理反射阳性。重症者可出现两下肢不完全性或完全性瘫痪，足下有踩棉絮感，二便功能障碍，胸乳头以下感觉障碍。 3.辅助检查 （1）X线检查 颈椎正位片可见颈椎侧弯畸形，侧位片上可显示颈椎生理曲度改变、椎间隙变窄或增生性改变。斜位片上可显示椎间孔大小及关节突情况。颈椎X线不能显示是否存在椎间盘突出，但可排除颈椎结核、肿瘤、先天性畸形。 （2）颈椎CT及MRI检查CT检查可显示颈椎椎管的大小及突出物与受累神经根的关系。MRI检查可显示突出的椎间盘对脊髓压迫的程度、类型及脊髓有无萎缩变性等。 （3）肌电图检查及神经诱发电位检查 可确定受累神经根及其损害程度，客观评价受损程度和判断预后。 【鉴别诊断】 1.颈肩肌筋膜炎 有劳累史及外伤后感受风寒史。多有肩背部疼痛，压痛点多见于肩胛背肌，疼痛范围广泛，患处可触及较硬的结节点及条索。活动时可牵涉至颈项部，但颈部无压痛点，患肢上举至头后侧时疼痛可缓解，但在上举过程中疼痛加重。 2.颈椎半脱位 以寰枢关节半脱位多见，一般有外伤史和肩部负重史，临床表现为颈项疼痛，颈椎旋转活动明显受限，可拍摄颈椎张口位以明确诊断。 3.椎管内肿瘤 起病缓慢，症状进行性发展，病变节段症状明显，CT、MRI检查可明确诊断。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，理筋整复，以扩大椎间隙，减轻或解除神经根和脊髓受压。 2.手法 法、按法、揉法、拿法、拔伸法、旋转复位法等。 3.取穴与部位 风池、风府、肩井、秉风、天宗、曲池、手三里等穴及颈根、颈臂等经验穴，突出节段相应椎旁及患侧上肢部。 4.操作 （1）患者取坐位，医者立于其身后，用一指禅推法、按揉法沿督脉经颈段、两侧颈夹脊穴上下往返操作3～5遍。自两侧肩胛带、颈根部、颈夹脊线用法操作，手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以舒筋通络，活血止痛。 （2）继上势，医者用一指禅推法或按揉法在风池、风府穴，同侧肩井、秉风、天宗穴及颈根、颈臂穴操作，以酸胀为度，时间约3分钟，以解痉止痛。 （3）继上势，根据神经根受累的相应节段定位，医者在椎间盘突出间隙同侧，用一指禅推法、按揉法做重点治疗，并对上肢相应穴位用按法、揉法操作，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以活血祛瘀，减轻神经根炎症。 （4）继上势，医者以一手虎口托住其后枕部，另一手托住其下颌部做颈椎拔伸法操作，拔伸至最大限度时停顿片刻，再慢慢放松，重复操作3～5次，再做颈椎摇法3～5次，以扩大椎间隙。 （5）继上势，用旋转提颈复位法操作。医者立于其身后，以一手屈曲之肘部托住患者下颌，手指托住枕部，另一手拇指顶推突出节段的相应棘突；令患者逐渐屈颈，至拇指感觉棘突有动感时，逐渐向患侧旋转至弹性限制位，用顿力做向上提升颈椎，以扩大椎间隙，减轻或解除神经根和脊髓受压症状。操作时不做加大旋转幅度的扳法，以防意外发生。对于心理紧张的患者或老年人，可采用仰卧位牵引拔伸状态下进行旋转拉颈复位法操作。 （6）继上势，医者擦颈项，以透热为度，搓、抖上肢。 【注意事项】 1.首先掌握颈椎间盘突出与颈椎间盘突出症是两个不同的概念，椎间盘突出不一定产生症状，当椎间盘突出产生相应临床症状时称椎间盘突出症。其次以椎间盘膨出、突出、脱出三种类型来辨别与症状的关系。 2.颈椎间盘突出症推拿治疗以突出相应节段为重点，以扩大椎间隙，减轻或解除神经根和脊髓受压症状为目的。 3.科学用枕，对颈椎生理弧度变直或消失的，枕头宜垫在颈部；曲度过大的，枕头宜垫在枕后部；侧卧时枕头宜与肩膀等高，使颈椎保持水平位。 4.注意颈部保暖，劳逸结合，避免长时间连续低头位工作或看书，提倡做工间颈椎活动。 5.颈椎间盘突出患者乘车应戴颈托加以保护，以防紧急制动时引起颈椎挥鞭性损伤，或加重突出程度。 6.对于反复发作且非手术治疗无效的患者，建议手术治疗。 【思考题】 1.根据椎间盘突出程度，颈椎间盘突出症可分哪几型？ 2.颈椎间盘外侧型突出临床有哪些症状？ 3.试述颈椎不同节段椎间盘突出神经根受压的症状与体征。 4.试述颈椎间盘突出症旋转提颈法的操作方法。 |
