寰枢关节失稳 寰枢关节失稳又称寰枢关节半脱位，是指寰枢向前、向后脱位，或寰齿两侧间隙不对称，引起关节不稳，刺激或压迫周围的神经、血管，出现头部活动功能障碍、头痛、头晕、耳鸣、视物模糊、恶心等临床症状。脊髓受压严重时可出现四肢瘫痪，呼吸肌麻痹，甚至危及生命。本病好发于青少年，以男性多见。本病属中医“骨错缝”“筋节伤”范畴。 【应用解剖】 1.寰椎 寰椎呈环形，无椎体及棘突，分为前弓、后弓、侧块及横突。前弓中央前面为前结节，有颈长肌附着；后面为一圆关节面，与枢椎齿突构成寰齿关节（寰枢中央关节），寰齿关节以旋转运动为主，其旋转范围占颈椎活动的40%～60%。前弓上缘有寰枕前膜附着，下缘有寰枢前韧带附着。后弓正中后方为后结节，有头后小直肌附着；后弓上缘有寰枕后膜附着，下缘有寰枢后膜附着；后弓上面两侧近侧块处为椎动脉沟，椎动脉进入枢椎横突孔后穿经寰椎横突孔走行至椎动脉沟内。此段椎动脉行程中有4个连续而明显的弯曲，为椎动脉供血不足最易发生部位。椎动脉沟内还有第1颈神经通过；后弓下面两侧近侧块处有一浅沟，与枢椎椎弓根上缘围成一孔隙，内有第2颈神经穿过（其后支的内侧支为枕大神经）；前后弓两端之间为侧块，有上、下关节面。上关节面为椭圆形，与枕骨髁构成寰枕关节。寰枕关节以屈伸运动为主，其活动范围可占颈椎屈伸的40%～50%。下关节面圆而凹，与枢椎上关节突构成寰枢外侧关节。侧块外侧为横突，其与侧块交界处为横突孔，内有椎动脉通过。 2.枢椎 枢椎棘突较大，椎体上方有齿状突，其余结构与第3～6颈椎大致相同。齿状突上端膨大，基底部稍窄，尖上有齿突尖韧带附着，膨大部两侧有翼状韧带附着；齿突基底部后方有横韧带将其束于寰椎前弓后方。齿状突前面的圆形关节面与寰椎构成寰齿关节。枢椎横突前方有交感神经干中最大的神经节（颈上神经结节）。 3.寰枢关节 寰枢椎之间无椎间盘和椎间孔。寰枢椎之间的关节有寰枢关节和寰齿关节（齿状突前、后关节）。枢椎上关节面近于水平，与寰椎吻合面较浅，关节囊大而松弛，关节面接近水平面，有利于寰椎围绕齿状突做旋转运动。在受外力作用或炎症刺激条件下容易发生寰枢关节半脱位（图4-11、图4-12）。
图4-11 寰枕线与齿状突轴线夹角＜70°
图4-12 寰椎轴线与齿状突轴线不重叠 【病因病机】 引起寰枢关节失稳的主要原因有炎症、创伤和先天畸形。 1.寰枢关节周围炎症 咽部与上呼吸道感染、类风湿等可使寰枢关节周围滑膜产生充血水肿和渗出，引起韧带松弛而脱位；炎症又可使韧带形成皱襞而影响旋转后的复位，形成旋转绞锁，造成关节半脱位。 2.创伤 创伤可以直接造成横韧带、翼状韧带两者或两者之一发生撕裂或引起滑囊、韧带的充血水肿，造成寰枢关节旋转不稳并脱位。寰椎骨折、枢椎齿状突骨折可直接造成寰枢椎脱位。青少年可由于跳水时头部触及游泳池底，颈部过度屈曲，寰椎横韧带受到枢椎齿状突向后的作用力而引起寰枢关节前脱位。成年人多由于头颈部受到屈曲性外伤而引起不同程度的寰椎前脱位，也可表现为向侧方及旋转等方向移位，与外伤作用力方向有关。 3.先天畸形 主要有寰枢椎的先天变异和（或）横、翼状韧带的缺陷。发育对称的寰枢上关节面，受力均衡，关节比较稳定。当寰枢上关节面不对称（即倾斜度不等大、关节面不等长）时，关节面则受力不均衡，倾斜度大的一侧剪力大，对侧小，使关节处于不稳定状态，易发生寰枢关节半脱位。 中医认为，禀赋不足或发育不良，筋肌疏弛，节窍失固；或颈部扭、闪、挫伤，致使脊窍错移，筋肌失荣，络筋损伤，张弛失衡，寰枢错移而嵌顿，气血瘀滞则肿痛，筋经拘挛，枢纽不利，发为本病。 【诊断】 1.症状 （1）有明显外伤史或局部炎症反应。其症状轻重与寰椎在枢椎上方向前、旋转及侧方等半脱位的程度有关。 （2）颈项部、头部、肩背部疼痛明显，活动时疼痛加剧，头痛可向颞部、耳后部放射。 （3）颈项僵滞，头部旋转受限，以前后屈伸、左右旋转受限明显，或呈强迫性体位。 （4）累及椎基底动脉时，可出现头晕、头痛、恶心呕吐、耳鸣、视力模糊等椎基底动脉供血不足症状。 （5）刺激交感神经时，则恶心明显，严重时呕吐。 （6）累及延髓时，则主要影响延髓外侧及前内侧，出现四肢运动麻痹、发音障碍及吞咽困难等。 2.体征 （1）枢椎棘突侧向偏突，有明显压痛，被动活动则痛剧。 （2）寰枕段肌肉痉挛、压痛，累及神经支配区域皮肤痛觉过敏或迟钝。 （3）单侧脱位时，头偏向脱位侧，下颌转向对侧，患者多用手托持颌部。 （4）累及脊髓时上肢肌力减弱，握力减退，严重时腱反射亢进，霍夫曼征阳性；下肢肌张力增高，步态不稳，跟、膝腱反射亢进，巴宾斯基征阳性等脊髓受压症状。 （5）位置及振动觉多减退。 3.辅助检查 （1）X线检查 ①颈椎侧位：寰齿前距大于2mm，儿童大于3mm；或寰齿前距呈“∨”“∧”形改变。②张口位：两侧寰齿间隙（齿状突与寰椎侧块距离）相差大于2mm，儿童大于3mm；或两侧寰齿间隙之比（宽/窄）大于2。 （2）CT检查 寰枢椎连续横断面扫描可显示寰枢椎旋转程度。矢状位和冠状位图像可显示关节突关节的序列，但大多数不能显示齿状突与寰椎分离。 （3）肌电图和神经诱发电位检查 可评价神经功能受损害程度。 【鉴别诊断】 1.颈椎病 是由于颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征。临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪为主要症状。CT、MRI检查可明确诊断。 2.落枕 常于晨起疼痛，无明显外伤史，以单侧或双侧胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌疼痛、痉挛为主，活动受限仅以某一方向为主，X线无寰枢关节位置关系改变。 3.齿状突、寰椎弓骨折 有明确的颈部外伤史，伤后即颈部活动功能完全丧失，X线摄片、CT扫描可明确诊断。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，解痉止痛，理筋整复。 2.手法 一指禅推法、法、拿法、按揉法、拔伸法、摇法及颈椎整复手法。 3.取穴与部位 风池、风府、颈夹脊、阿是穴及颈项部、枕后部。 4.操作 （1）患者取坐位，医者用法、按揉法、一指禅推法在颈项部两侧及肩部操作，手法宜轻柔缓和，以患者能忍受为宜，时间约5分钟，以舒筋通络，缓解肌痉挛。 （2）继上势，医者用一指禅推法、按揉法在上颈段操作，重点在寰枕和寰枢关节部位，左手推右侧，右手推左侧，手法由轻渐重，以患者能忍受为宜，时间约5分钟，以活血通络，解痉止痛。 （3）继上势，医者用一指禅推法、按揉法在风池、风府、颈夹脊、阿是穴操作，手法宜轻柔缓和，时间约5分钟，以舒筋解痉，通络止痛。 （4）继上势，医者站于其侧面，以一手虎口托住其后枕部，另一手掌或前臂托住患者下颌部，两手同时向上提升颈椎，形成纵向拔伸牵引，待有明显阻力时稍停片刻，缓慢放松，重复拔伸牵引3～5次，为手法整复做准备。 （5）继上势，医者站于其背后，以一侧拇指顶住枢椎棘突，另一侧手掌托住其下颌部向上提托，在拔伸状态下轻轻左右摇动颈椎，使颈部肌肉放松，然后向寰齿间隙变窄侧行旋转提颈扳法，可出现弹响。如颈部活动改善，疼痛减轻，表示手法整复成功。整复后用颈托固定。对于心理紧张患者或年龄偏大者，可采用仰卧位牵引拔伸状态下进行旋转拉颈复位法操作。 （6）继上势，医者用法、拿法、按揉法、摩法在颈项部操作，时间约2分钟，以理筋通络。 【注意事项】 1.本病临床表现是症，寰枢关节失稳是因，临床应注意明确诊断，遵循“治因为先”原则，因不去则症难消。 2.寰枢关节失稳属脊椎高位损伤，风险程度很高，应引起高度重视。推拿治疗必须在排除骨折、骨病的前提下进行手法整复。行旋转提颈扳法时须应势利导，注意把握“稳、准、巧、快”原则，不可强求旋转幅度，以免造成二次伤害。 3.手法整复后的颈部固定，有利于损伤恢复，对巩固疗效、防止再脱位十分重要。 【思考题】 1.发生寰枢关节失稳症的危险因素有哪些？ 2.寰枢关节失稳症的诊断依据有哪些？ 3.寰枢关节失稳症如何推拿治疗？ |
